双侧开颅手术治疗颅脑损伤临床效果及安全性评价

刘永贵

（德宏州人民医院 神经外科，云南 芒市 678499）

颅脑损伤的发病部位位于脑部、头皮、颅骨，头皮损伤的病情较轻，颅骨、脑损伤的病情严重，重型的颅脑损伤一般是由于交通事故、高处坠落等意外造成。一般临床外科常见的颅脑损伤多为多发性[1]，由于脑部的生理解剖结构较为特殊，病情表现和症状不稳定，若不及时进行治疗，随着病情的发展损伤程度可能会加重，预后较差[2]。另外，颅脑部多为软组织，损伤导致的水肿容易引起感染、脑疝等严重的后果[3]。目前，临床治疗颅脑损伤主要采取手术治疗的手段，作者查阅了大量文献，文献对双侧开颅大骨瓣减压术治疗的临床效果有确切的报道，为了进一步探讨重型颅脑损伤的治疗方法，提高患者预后，作者在本院范围内展开了双侧开颅手术在重型颅脑损伤治疗中的应用，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 在我院脑外科选取自愿参与本次研究的重型颅脑损伤病例，时间范围为2014年3月-2017年2月，通过医护人员与患者家属进行沟通交流，详细介绍本次研究的目的和过程，患者采取自愿加入的方式纳入研究范畴，在取得了患者及家属的知情同意后，最终选取了75例患者纳入研究。患者共75例，男性51例，女性24例，年龄最大为73岁，最小年龄26岁，年龄平均值（45.68±5.73） 岁。其中，有12例为高处跌落损伤，39例为车祸损伤，18例为重物击打所致，另有6例为老年意外跌伤，患者入院时有41例未见瞳孔扩散，34例出现单侧瞳孔散大。经过CT初步诊断，患者中一侧硬膜下及对侧脑内血肿19例，一侧硬膜下及对侧硬膜外血肿17例，脑挫裂伤额颞部硬膜下血肿18例，双侧脑挫裂伤并脑内血肿21例。患者家属签署同意书后，立即送手术。45观察组患者中男性30例，女性15例，年龄平均值（46.15±5.94） 岁；30对照组患者中男性21例，女性9例，年龄平均值（45.28±5.46） 岁。2组患者性别、发病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）；故具可比性。

二、方法 所有患者均在入院时立即做各项常规检查，进行颅脑CT影像采集，掌握患者的生命体征，询问患者药物过敏史，并做简单的止血处理。给予对照组患者常规骨瓣开颅术进行颅内减压:骨窗位置根据血肿部位进行选择，常规开颅（骨窗6cm×8cm）后进行颅内减压，术毕逐层缝合。

观察组给予双侧标准大骨瓣减压术，根据患者体重静脉滴注适量的浓度为20%的甘露醇和40mg的呋塞米以降低患者的颅内压，对双侧开颅手术的适用性进行评估，确定手术方案。患者急诊全麻，采取便于损伤处的手术体位，实施气管插管，于患者锁骨深静脉置管。参照CT定位先在出血量大的一侧开颅，若患者颅内压高值大于20mmHg，可根据病情去除骨瓣减压[4,5]，在颧骨与耳屏中间距耳约1cm处作切口，沿耳后向上，经由耳尖上方顶骨结节至顶骨中线，绕到前额发线前开颅，利用咬骨钳将骨窗扩充从中咬除蝶骨暴露颅脑窝，注意缓慢挑开硬膜释放颅内压，观察颅内出现和水肿情况，挑出淤血分离坏死组织，处理完毕后再行人工硬膜修复[6,7]。双侧开颅患者再以同样方式行另一侧开颅。术后患者ICU监护，预防感染，接受降颅内压和营养神经治疗。术后通过腰穿动态监测患者颅内压。ICU内观察记录患者连续5d颅内压情况；术后1年进行随访，调查生存和恢复情况。

三、观察指标 ①2组患者术后5d颅内压情况；②2组患者术前及术后1月美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）评分；③2组患者术后1年随访情况。

四、统计学分析 采用SPSS24.0进行统计学分析：计数资料以［n（%）］表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，同组患者指标间比较行配对样本t检验，不同组患者指标间比较行独立样本t检验；P＜0.05均评价有统计学意义。

结 果

一、2组患者术后颅内压比较 术前，2组患者颅内压无显著性差异（P＞0.05）；术后1、3、5d，2组患者颅内压均明显＜术前，且观察组明显＜对照组，组间比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。

二、2组患者手术前后NIHSS评分比较 术前，2组患者颅内压无显著性差异（P＞0.05）；术后1月，2组患者NIHSS评分均明显＜术前，且观察组明显＜对照组，组间比较有显著性差异（P＜0.05），见表2。

三、2组患者术后一年随访比较 观察组基本恢复率（62.22%） 明显＞对照组（36.67%），比较差异有统计学意义（χ2=4.71，P=0.03），见表3。

讨 论

颅脑是人体的重要生理结构，若人的颞部、额叶受到严重损伤或可危及生命，临床接诊的颅脑损伤多为车祸、打击、跌落所致，若不能进行及时的处理修复易使颅内血肿病史恶化，致残致死率极高[8,9]。目前对重型颅脑损伤治疗最为有效的方法是开颅手术，清除颅内血块和水肿和坏死组织，修复裂伤，降低颅内压，然而对于双侧颅脑损伤患者进行双侧开颅手术具有一定的风险[10,11]，作者为了探讨优化手术方法，增加患者的生存率，对我院75例严重双侧颅脑损伤的患者进行了临床研究。

合并硬膜下、脑内血肿可导致颅脑损伤患者颅内压急剧升高并形成脑疝，及早通过手术降低颅内压并清除血肿和坏死的脑组织是提高患者预后的关键。大骨瓣开颅的切口位置低、骨窗大，不仅可以有更大的术野方便血肿及坏死脑组织的清除，还可以快速降低颅内压、改善患者脑细胞缺氧状态，有效减少患者术后并发症的发生。研究结果显示：术后患者5d内的颅内压呈逐渐下降的趋势，且在第5d时患者颅内压明显低于术后1d，说明手术的临床疗效显著，可有效降低患者颅内压，减少神经损伤。为了进一步明确其对神经功能的保护效果，本研究对患者术后1月进行NIHSS评分，结果显示其明显低于术前。将行双侧同时行大骨瓣开颅与常规开颅手术的患者比较显示，观察组患者的颅内压控制更好，NIHSS评分改善更显著，且患者术后1年随访基本生活能力恢复患者所占比例显著提高。笔者主要考虑常规骨瓣开颅的骨窗位置较局限、术野暴露小，不利于血肿及坏死颅脑组织清除，减压效果有限。

表1 患者术后5d颅内压监测情况［n=75，ICP（mmHg）］

表2 患者术前与术后1月NIHSS评分比较（±s，分）

表2 患者术前与术后1月NIHSS评分比较（±s，分）

组别 例数观察组 45对照组 30 t -P -术前43.87±4.32 42.99±4.40 0.85 0.40术后1月12.16±1.08 19.58±1.69 21.32 0.00 t P 61.67 0.00 27.20 0.00----

表3 术后1年随访生存状态［n（%）］

综上所述，双侧开颅手术对重型颅脑损伤患者颅内压释放具有显著的效果，术后一年生存率较高，值得在临床推广应用。