踝关节外侧副韧带损伤术后康复疗效观察

郑家礼，张胜平，王国梁，李彦林，王福科，金天福

（昆明医科大学第一附属医院 1.运动医学科，2.神经外一科，云南 昆明 650032）

踝关节韧带损伤是日常生活和体育运动中最常见的运动损伤，也是临床上常见多发病，由骤然的内翻所致，轻者为韧带的拉伤，重者可导致韧带断裂。其中以外侧副韧带损伤最多见，是运动损伤中患病率最高的类型，约占90%[1,2]。急性踝关节外侧副韧带损伤若早期处理不当，可导致踝关节外侧韧带和关节囊松弛，踝关节稳定性受到影响，随后反复扭伤踝关节，形成慢性踝关节外侧不稳，导致关节软骨破坏变形，严重可出现骨性关节病[3]。踝关节外侧副韧带损伤重建手术可以恢复患者关节稳定性，但恢复正常活动还有赖于术后康复，所以在治疗的过程中需要强调功能的康复。本文以传统康复作为对照，对现代康复疗法的效果进行探讨。

资料与方法

一、一般资料 随机选取我院2017年收治的踝关节韧带损伤共20例，男13例，女7例。纳入标准：⑴通过术前问诊查体，摄踝关节正侧位片及踝关节MRI检查，所有患者均得到确诊为踝关节外侧副韧带损伤。⑵拟行踝关节外侧副韧带损伤重建术的患者。⑶本研究必须经患者家属或本人同意。⑷所有患者均在昆明医科大学第一附属医院行踝关节外侧副韧带损伤重建手术，手术均由同一主任医生完成。排除标准：合并关节脱位、骨折、感染、不能参加3月随访的患者。将患者分成对照组与治疗组，每组10例患者，对照组采用传统康复治疗，治疗组采用现代康复疗法。2组一般资料比较无显著差异，具有比较性（P＞0.05）。

二、治疗方法 1.传统康复疗法

⑴术后1～4周：石膏固定期，患肢抬高以减轻肿胀，活动足趾，股四头肌等长练习，直腿抬高练习，可扶双拐患足不负重下地步行。

⑵术后4周：石膏拆除，开始踝关节主动屈伸练习，逐渐增加关节活动度。外侧副韧带损伤此时应限制中立位以外的背屈和外翻，6周内跖屈和内翻限制在0°位。开始踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力练习。

⑶术后6～8周：外侧副韧带损伤术后6周开始允许跖屈和内翻的动作，逐渐过渡到各个平面内的关节活动练习，可进行描绘字母（A至Z） 的运动，达到75%的功能性活动度。肌力训练：弹力带等长抗阻肌力训练（外翻肌、内翻肌、背屈肌、跖屈肌）。开始患肢负重及重心转移练习，由部分负重过渡到完全负重，渐进式进行平衡训练，有条件的可以在振动平板、本体感觉和平衡仪进行本体感觉训练。开始步态训练，逐步恢复正常步态。可以行关节松动术和软组织松动术，以缓解疼痛，改善关节活动度。运动后给予冰敷和电刺激，消除肿胀和疼痛。

⑷术后8周～3月：此阶段韧带已愈合，可以进行以下训练。

①加强关节活动度训练，逐步恢复到踝关节全范围的活动度。

②加强踝关节各肌群的肌力训练：使用弹力带或踝关节训练器进行等张抗阻肌力训练，使用等速肌力训练仪进行肌力和肌耐力的训练，静蹲训练，蹬踏训练，上下台阶训练，提踵训练。

2.现代康复疗法

⑴术前康复指导

此期是为了让患者了解手术过程，手术对踝关节功能的影响，术后进行康复训练的方法和程序，以便得到患者的配合。首先建立干预的基础，接纳和尊重患者，耐心认真地听取患者对疾病的感受和陈述，取得患者的信任；嘱咐患者仰卧床上进行深呼吸及全身肌肉放松练习增强肌力、增强关节活动范围，同时配合理疗，以减轻患肢疼痛。

⑵早期—炎性反应期

此期间的主要目的是减轻疼痛和肢体肿胀，促进伤口愈合，防止术后DVT的发生。按照PRICE原则（protection保护，rest制动，ice冰敷，compression加压，elevation抬高） 指导患者。1） 术后72h内使用具有加压和冰敷双重效果的冷疗仪进行冰敷加压治疗，30～60min/次；2） 术后早期以固定制动为主，鼓励患者早期进行活动，使用可拆卸的踝关节功能支具尽量让患者做到有针对性的踝关节保护制动，但不影响康复训练的进行。

①术后1d：麻醉消退后，开始尽可能多的活动足趾；如疼痛不明显，可开始股四头肌等长练习—即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

②术后2d～4周：主动股四头肌等长收缩：大腿或膝关节下垫软枕，主动收缩股四头肌。负荷下直抬腿练习：仰卧位，佩戴石膏或护具，膝关节伸直，主动向上抬腿距离床面15～20cm，保持至力竭。负荷下后勾腿练习：俯卧位，佩戴石膏或护具，膝关节主动屈膝，足跟向臀部靠拢，无痛范围至极。保护下足趾练习：踝关节保持不动，足趾轻柔缓慢在石膏或护具内反复屈伸，即勾脚趾和伸展脚趾的运动。

③术后4～6周：根据医师复查结果，由治疗师或家人辅助下进行踝关节被动活动角度练习：石膏去除后或护具摘除下缓慢进行踝关节背屈和跖屈练习（勾脚和绷脚练习）每天每方向一次，缓慢牵拉至微痛范围。被动关节活动练习后请即刻冰敷20min。相邻肌肉力量可增加抗阻伸膝练习：坐于床边，膝关节屈膝，踝关节护具保护，主动伸直膝关节至微痛范围内维持5s后放松。

⑶中期阶段 术后6-8-12周：重点为踝关节全范围主被动活动度练习，增强踝关节肌力练习，负重练习（脚着地），步行练习。

①被动活动度练习：根据医师复查结论，辅助下被动踝关节背屈和跖屈练习逐步与健侧活动度相同。辅助下被动踝关节内翻和外翻：石膏去除后或护具摘除下缓慢进行踝内翻和外翻练习，每天每方向一次，缓慢牵拉至微痛范围处保持30s。随时间逐步与健侧活动度相同。被动关节活动练习后请即刻冰敷20min。如关节肿胀明显，可将背屈和外翻上午练习，跖屈和内翻下午练习，防止过度刺激。

②主动活动度练习：踝关节主动背屈、跖屈、内翻、外翻各个方向进行微痛范围内活动，极限处保持5s后放松。尝试主动抓握毛巾训练：毛巾铺于床面，足部踩踏在毛巾一侧，主动用足趾抓取毛巾使毛巾逐步缩紧。踝关节内外翻等长收缩练习：足小指与外踝处贴于墙面或硬物阻挡面，主动踝外翻用力与阻挡物抵抗但不使踝关节活动，反方向内翻用力方式相同。

③负重练习：患者健侧脚踏在硬物上，患侧脚踏在体重秤上，硬物高度与体重秤高度相同，身体重心倾向于患侧，患侧足部踩在体重称上，以体重10%的重量开始施压，随时间和患侧足踝疼痛可耐受范围逐渐增加，每周可增加10%体重压力直至最终达到患侧踝关节单腿站立。

④步行练习：三点步态步行：负重练习后，患者尝试患侧足部与双拐同时着地，健侧腿离地摆动，交替步行。两点步态步行：当患侧负重练习超过体重50%，则健侧手持拐杖，开始尝试患侧足部与健侧手拐杖同时着地，健侧腿离地摆动，交替步行。

⑷恢复运动期 术后12周至术后半年

重点为患侧踝关节全范围主动活动，踝关节及其相邻肌群的肌力恢复，日常步行和运动。踝关节被动全范围活动：自行进行被动踝关节全范围活动度练习，角度与健侧相同。

踝关节力量训练、抗阻踝背屈练习：足背部缚弹力带，主动背屈，弹力带拉力方向与背屈方向相反。抗阻踝跖屈练习：足底部缚弹力带，主动跖屈，弹力带拉力方向与跖屈方向相反。单腿蹦跳练习：单腿静蹲稳定时，可尝试一步向前跨越患侧单脚落地，距离根据自身水平调整，随稳定性提高，跨跳距离越大，落地时保持身体稳定。术后3个月至半年需根据医生复查情况，开始日常运动，早期可尝试快慢走交替运动、游泳、水下行走或跳跃等运动。

三、疗效评价标准

1.优：临床症状消失，关节屈伸功能良好，不影响日常活动及工作；

2.良：临床症状基本消失，触按时稍微有微痛，关节屈伸稍受限，能进行简单的日常活动及工作；

3.及格：临床症状减轻，关节屈伸功能受限，踝关节活动范围恢复正常50%；

4.差：临床症状及关节屈伸受限程度无改善或加重。

四、统计学分析

使用SPSS22.0软件对本次实验数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，计量资料比较采用t检验，计数采用χ2检验，用P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

本组20例患者获得1年的随访。根据踝关节疼痛、行走功能、关节活动度结果评分。术后评分优良率。二者相比差异具有显著性（P＜0.05），见表1。

对照组通过传统的康复疗法，优良率为50%，观察组采用现代康复疗法进行术后康复训练，优良率为80%，2组康复治疗后踝关节功能优良率观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

患者踝关节重建术后VAS疼痛评分，VAS术后观察组评分均比对照组低，有显著差异（P＜0.05），见表3。

讨 论

表1 各组Kofoed评分变化比较

表2 2组康复治疗后踝关节功能比较

人体全身所有的关节中踝关节是负重最大的关节，也是最重要的下肢稳定关节之一。日常生活中行走和跳跃时踝关节集中人体全身所有的重量[4]。踝关节由趾骨上方的滑车关节面及两侧的内踝、外踝关节面与胫骨、腓骨下端关节面借关节囊连结起来构成滑车关节，内外侧均有侧副韧带对关节进行加强。由于距骨滑车关节面前宽后窄，当足伸屈时，较窄的部分未能填满关节窝，此时关节处于不稳定状态，加之内踝韧带比外侧韧带坚固，此时如果跳起时重心不稳，向一侧倾斜，就会使足的前外侧着地，使足内翻，导致踝关节外侧韧带损伤。踝关节外侧副韧带（lateral collateral ankle ligament，LCAL）由前向后排列有距腓前韧带（anterior talofibular ligment，ATFL）、腓跟韧带（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韧带（posterior talofibular ligment，PTFL），以提供踝关节外侧稳定性。踝关节外侧副韧带的三条韧带中，以距腓前韧带较为重要，也最为薄弱，易在踝关节极度内翻时断裂或损伤[5]。踝关节外侧副韧带损伤后需要进行及时治疗，否则踝关节易持续疼痛、肿胀，反复扭伤，导致关节不稳，加剧磨损关节软骨，继而引发创伤性关节炎，软骨不可逆的损害，严重影响患者的日常生活[6]。随着关节镜技术的发展，踝关节镜的不断推广，踝关节外侧副韧带损伤重建手术可以促进损伤韧带修复，恢复患者关节稳定性。再联合术后康复功能锻炼，全面恢复患者踝关节的活动功能。足踝部损伤术后踝关节功能障碍的主要原因是患者功能锻炼不足、长期制动而引起局部组织粘连，而康复功能锻炼能够使患肢功能得到康复。重建术后康复的目的是最大限度地恢复小腿及踝关节的活动功能而不影响稳定。

表3 2组术后康复(VAS)评分比较

重建的踝关节外侧副韧带组织愈合时间约为6～8周。因此，术后8周内的康复治疗目标主要是减轻局部组织水肿和炎症反应，加速组织愈合，减少术后并发症，预防肌肉废用性萎缩。术后8周逐渐开始进行踝关节活动范围、肌力和本体感觉训练，其中本体感觉训练对踝关节的稳定性和功能恢复有重要作用。临床证据表明，踝关节本体感受器损伤是导致踝关节不稳定和功能障碍的主要原因之一。手术治疗旨在修补关节囊和断裂的韧带，重建机械稳定性，以避免反复扭伤关节引起本体感受器损伤[7,8]。康复训练对恢复本体感觉非常重要，本体感觉、平衡以及肌力的训练对于患者踝关节稳定性和功能恢复有积极作用[9]。对踝关节损伤重建术后的患者及时进行功能锻炼，对于促进患者损伤部位的尽快康复以及踝关节功能的有效恢复，具有极为重要的意义。

目前踝关节外侧副韧带重建术后康复训练缺乏规范统一的标准，现在主流的有保守康复和早期康复两种康复训练方案，但不管用什么康复训练方法，都是以患者尽早康复为最终目的。王颖颖等[10]报道快速康复可缩短康复周期。柳东旭等[11]、马俭凡等报道激进康复疗效优于传统康复。如何提高患者康复疗效和缩短康复周期，是值得进一步研究的方向。关于传统的治疗方法对该损伤保守治疗多采用石膏固定，有一定的缺点，石膏塑形后会因足部消肿而松动，不及时更换就会失去固定作用，且加压外翻固定有压疮出现可能，影响肢体血液循环，拆除石膏局部淤积肿胀难以消退，石膏固定期没有早期康复介入，影响功能恢复。本研究使用现代康复疗法治疗踝关节外侧副韧带重建术贯穿于术前、术后全过程，术前让患者了解手术目的及术后康复训练的作用，消除思想顾虑，术后康复遵循渐进性、全面性。

结果表明，现代康复疗法系统的、有针对性的康复训练对踝关节外侧副韧带重建术后患者踝关节活动功能的恢复有明显促进作用，疗效确切，值得在临床上推广及运用。