集束化认知行为干预在Stanford A型主动脉夹层患者术前焦虑抑郁中的应用

那竹惠，雷 宇，冯雯娟，陈文敏，付琼芬，皮静虹

（云南省心血管外科研究所/昆明医科大学附属延安医院 心脏大血管外科，云南 昆明 650051）

集束化处理是美国健康促进研究所（the institute for healtheare improvement,IHI）首先提出的，指一组有循证基础的治疗及护理措施，每组中含有3～6个元素，被捆绑成一个集束，其在同一时间、同一环境中实施能比单独实施更能提高患者的治疗效果，常用于某种难治的临床疾患的处理[1]。它也是提高医疗质量和病人结局的一种结构化方法[2]。急性Stanford A型夹层动脉瘤是一种发病急骤、进展迅速、病情凶险的心脏大血管疾病，其发病率为5～100人/10万人群，随着人们生活和饮食习惯的改变，其发病率亦呈上升趋势[3]。该病起势凶猛，病情危重，其死亡率24h为20%～40%，1周内为60%～70%[4]，主动脉夹层瘤起病突然，患者常因对病情不了解，恐惧、疼痛症状严重，加之医务人员的频繁检查，仪器噪声干扰，易使患者紧张不安，引起自主神经功能紊乱，交感神经过度兴奋，患者常常表现出烦躁不安、紧张、焦急等心理活动，而极度紧张、恐惧焦虑、烦躁不安，易致血压增高，增加夹层破裂的危险。认知行为干预（CBT）源于心理治疗领域，广泛应用于焦虑、抑郁症的治疗，干预方式侧重改变患者的错误认知并给予放松训练，在多种疾病中的应用，取得了良好的效果[5-7]。本研究旨在通过集束化认知行为干预减轻Stanford A型主动脉夹层患者负性情绪，使其学会放松与有效应对，增强患者对疾病的自我控制感，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 2016年1月-2017年12月在我中心住院并确诊的Stanford A型主动脉夹层患者102例。其中男68例，女34例；年龄28～70岁，平均年龄（51.01±10.08）岁；文化程度：初中及以上59例，小学24例，文盲11例。有6例在入院后1～3h出现夹层破裂死亡，将96例Stanford A型主动脉夹层患者随机分为对照组和干预组各48例。2组患者性别、年龄、文化程度、职业、婚姻方面比较差异无统计学意义，均P＞0.05，具有可比性。纳入标准：①经64排CTA或MRI确诊为Stanford A型主动脉夹层患者；②患者神志清醒，语言交流正常，同意参加本项研究；③排除精神障碍、有严重的失语、失用症、认知功能障碍患者和严重急慢性躯体疾病患者。本研究经医院伦理委员会的审核与批注。干预前向患者后说明研究目的及方法，取得其同意后并签署知情同意书。在患者干预前、干预后均进行抑郁自评量表和焦虑自评量表进行评估。

二、方法 对照组按主动脉夹层专科护理常规进行护理，干预组在此基础上实施认知行为干预。集束化认知行为干预方法：干预治疗分别在入院当天，入院后第3d，手术前1d进行干预。具体干预措施如下：⑴认知干预：①主动与患者交谈，在交谈过程中了解患者对疾病的认知和心理状态。针对患者的认知偏差，实施针对性的干预措施。②鼓励患者说出自己的心理负担，认真回答患者的疑问，以真诚的态度和娴熟的技术赢得患者的信任，建立良好的护患关系，使患者树立战胜疾病的信心。③启发患者正面、积极的评价自己，建立自信心。⑵放松训练。向患者说明放松的目的和意义，护士指导患者呈随意舒适姿势躺在床上，手臂放身体两侧，手掌向下，轻轻闭眼，按照护士的指导，自上而下有顺序的放松全身各部肌肉。放松时鼓励患者进行意象性想象，配合柔和的音乐，动作缓慢、轻柔。⑶健康教育：①心理指导：护理人员在及时镇静止痛处理的同时，应加强与患者的沟通与交流，深入了解患者的思想动态，有针对性地进行心理疏导并给予精神上的安慰，以增加患者的安全感。②生活指导：危险期内指导患者绝对卧床休息，一切日常生活由护士及家属协助完成，指导患者大小便在床上进行，协助患者定期翻身、按摩，注意动作切勿过于剧烈。③饮食指导：指导患者合理饮食，控制体质量，戒除烟酒。饮食以粗纤维、低盐、低脂、低胆固醇、易消化、营养丰富的流质、半流质或软食为主，少量多餐，避免暴饮暴食。多食富含维生素的新鲜蔬菜、水果，多饮水。④排便指导：指导患者养成床上排便习惯，保持大便通畅。因咳嗽、打喷嚏、用力排便等引起腹内压突然增高，将导致瘤体破裂，危及生命。⑤用药指导：积极控制血压、心率对延缓动脉夹层的扩展及防止动脉瘤的破裂十分关键。让患者及家属适当了解药物的作用，指导患者出现不适应及时报告医生。

三、研究工具 1.抑郁自评量表（SDS）[8]：由Zung于1965年编制，由于量化分析受测者抑郁状态的严重程度和治疗中的变化，该量表由20个条目组成，采用Liket4级评分制。1分表示从无或偶尔，2分表示有时，3分表示经常，4分表示总是如此。20个条目所得分数之和为总粗分，总粗分乘以1,25后取整数部分为标准分。标准分＞50分即提示受测者存在抑郁情绪。标准分越高，抑郁程度越严重。轻度抑郁为50～59分，中度抑郁为60～69分，重度抑郁为＞70分。

2.焦虑自评量表（SAS）[8]：由Zung于1971年编制，由于量化分析受测者焦虑状态的严重程度和治疗中的变化，该量表由20个条目组成，采用Liket4级评分制。1分表示没有或很少时间有，2分表示少部分时间有，3分表示相当多时间有，4分表示绝大部分或全部时间有。20个条目所得分数之和为总粗分，总粗分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分＞50分即提示存在焦虑情绪。标准分越高，焦虑程度越严重。50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑。

四、数据处理 采用SPISS19.0软件进行分析，计量资料比较采用t检验，组间比较采用SNK-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2组患者在入院当天焦虑、抑郁程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），而在入院3d和术前1d干预组患者的分数明显低于入院当天，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1-4。

表1 2组患者不同时间点同组间抑郁(SDS)分数的比较（±s）

表1 2组患者不同时间点同组间抑郁(SDS)分数的比较（±s）

注：对照组a=1与2比较；b=1与3比较；c=2与3比较，P＞0.05；干预组a=1与2比较；b=1与3比较；c=2与3 比较；P＜0.05。

组别 入院当天（1d）对照组 49.1±4.2干预组 49.8±4.08术前1d（3d）47.3±6.35 45.5±3.42入院3d（2d）48±5.58 47±4.09

表2 2组患者同一时间点不同组间抑郁（SDS） 分数的比较 （±s）

表2 2组患者同一时间点不同组间抑郁（SDS） 分数的比较 （±s）

组别 对照组（A组） 干预组（B组）P值入院当天（1d） 49.1±4.2 49.8±4.08 ＞0.05入院3d（2d） 48±5.58 47±4.09 ＜0.05术前1d（3d） 47.3±6.3545.5±3.42＜0.05

表3 2组患者不同时间点同组间焦虑（SAS） 分数的比较 （±s）

表3 2组患者不同时间点同组间焦虑（SAS） 分数的比较 （±s）

注：对照组a=1与2比较；b=1与3比较；c=2与3比较，P＜0.05；干预组a=1与2比较；b=1与3比较；c=2与3比较；P＜0.01。

组别 入院当天（1d）对照组 51.1±4.9干预组 52.7±5.51术前1d（3d）48.1±8.12 40.2±4.58入院3d（2d）50.1±4.69 42±5.51

表4 2组患者同一时间点不同组间焦虑（SAS） 分数的比较 （±s）

表4 2组患者同一时间点不同组间焦虑（SAS） 分数的比较 （±s）

组别 对照组（A组） 干预组（B组）P值入院当天（1d） 51.1±4.9 52.7±5.51 ＞0.05入院3d（2d） 50.1±4.69 42±5.51 ＜0.05术前1d（3d） 48.1±8.1240.2±4.58＜0.05

讨 论

认知行为干预（Cognitive behavior therapy,CBT）是在1990年推出的第二代认知治疗，是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称[9]。认知行为干预是一种有效的心理干预方法，它不仅可以帮助病人分析病因，纠正不良的认知行为，提高机体免疫能力，还能提高患者对疾病的自我控制感以及增强战胜疾病的信心等[10]。集束化管理，指的是将一系列经循证医学证实过的护理与治疗方法捆绑在一起，用来处理某些复杂性疾病。其目的主要是在于尽可能为患者提供最优化的护理，使治疗获得更好的效果。集束化管理首先被应用于预防呼吸机相关性肺炎[11,12]，并取得良好的效果，之后逐渐被推广。

主动脉夹层疾病起病突然，胸部剧烈疼痛，极易导致患者产生复杂的情绪、认知、行为等心理应激反应，进而影响治疗依从性，阻碍血压、心率的控制，影响疾病的发生、发展及其预后[13,14]。有研究表明，针对具有不良心理反应的夹层患者，采取相应的心理干预措施，可以协助患者正确认识疾病，积极配合治疗，促进疾病的康复[14,15]。集束化管理的认知行为干预方式针对如何减轻主动脉夹层患者术前焦虑抑郁负面情绪的问题，将一系列经循证医学证实能够改善以往护理过程中的不足的护理措施绑定在一起，每一项措施均经过临床证实能够给疾病的治疗带来益处。在本次研究引入集束化管理的护理方式，通过对干预组48例Stanford A型主动脉夹层患者进行自我认知及疾病认知的重建、相关疾病知识、心理调节知识的讲解，以及身心放松疗法等认知行为干预措施，使患者减轻了心理顾虑，增强了战胜疾病的信心，减少了并发症的发生。与对照组相比，干预组SDS及SAS评分的改善均显著优于对照组。

综上所述，在对主动脉夹层患者进行常规护理的基础上加入集束化认知行为干预，可以有效缓解患者的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者的临床疗效，避免术前主动脉瘤破裂的发生，促进术后尽快康复，可以在主动脉夹层动脉瘤患者的临床护理工作中推广应用。