安罗替尼致过敏性紫癜1例护理体会

殷 实, 王红红, 王荣芽

(江苏省无锡市人民医院 肿瘤科, 江苏 无锡, 214023)

安罗替尼是我国自主研发的新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可强效抑制血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)和c-Kit等多个靶点[1]，具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用。因作用于上述靶点的半抑制浓度(IC50)值较低，其安全性更好。安罗替尼最常见的不良反应(发生率≥20%)包括高血压、乏力、手足皮肤反应、胃肠道反应、肝功能异常、甲状腺功能异常、高血脂和蛋白尿等，也有增加出血的风险，通过对症治疗或调低药物治疗剂量等方式，能够得到有效控制，不良反应和预期一致[2]。过敏性紫癜是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，主要表现为关节炎、肾损害、消化道症状和特征性皮炎等多系统损害[3]，病情多数较轻，但易反复，严重者可造成出血，影响患者生活质量。因此，选择合理对症护理对提高过敏性紫癜的康复效果及预防反复发作具有重要临床意义。本研究报道1例患者因肺癌首次口服安罗替尼后2周诊断为过敏性紫癜(关节型)合并肾炎，对症治疗和护理后好转后出院。

1 临床资料

患者女，67岁，因“咳嗽、咳痰伴咯血1个月”入院。入院时癌胚抗原(CEA)为17.73 ng/mL，CA125为36.9 U/mL。胸部CT示左上肺占位，于2017年12月4日行胸腔镜手术，行姑息性左肺上叶切除+淋巴结清扫术，术后病理：浸润性腺癌，癌细胞基因检测提示EGFR21外显因子突变。2018年7月10日，病情进展，诊断为左肺腺癌姑息术后肺转移，给予贝伐单抗0.4 g+培美曲塞0.8 g d1+顺铂 30 mg d1～3化疗。2018年9月6日复诊，病情进展，给予多西他赛110 mg静脉化疗2个疗程。2018年10月22日复诊，病情进展，给予长春瑞滨35 mg d1,8+奈达铂50 mg d2,9化疗4周期后病情稳定。上述化疗过程中，患者未出现严重不良反应。

2019年1月25日复查胸部CT示病情进展，给予安罗替尼12 mg d1～14+替吉奥20 mg(2次/d)口服，治疗2周后出现双手、双膝关节、双侧踝关节肿胀疼痛，伴多发暗红色皮疹，停用后无明显缓解，双侧膝关节活动受限。2019年2月18日，因“左肺癌姑息术后1年余，发现肺转移半年余，再化疗”入院。患者入院后仍有咳嗽，自服曲马多0.2 g(间隔12 h)后控制可，咳少量黄色痰，痰液黏稠不易咳出，活动后胸闷、气喘、声音嘶哑、饮水呛咳，无其他不适，近期体质量下降2 kg。入院诊断：左肺腺癌姑息术后肺转移、2型糖尿病、疼痛。患者以往有2型糖尿病，目前口服阿卡波糖片，血糖控制可；有青霉素过敏史，其他无殊。否认家族史和其他疾病。入院后查尿常规中白细胞为53.2/ul，潜血阳性(+++)，蛋白质阳性(+++)，肾功能：肌酐96.5μmol/L，请肾内科及皮肤科会诊，查24 h尿蛋白，完善自身抗体等检查，监测24 h尿量，查24 h尿蛋白9.54 g，会诊考虑紫癜性肾炎。患者确诊肺癌后给予多次化疗，均未出现特殊不良反应，但病情持续进展。服用安罗替尼和替吉奥2周后出现过敏性紫癜症状。考虑到替吉奥主要引起血液系统和消化系统不良反应，可引起血小板减少，因此，考虑该患者的紫癜性肾炎与安罗替尼有关。立即停药，加用抗过敏药物，抗感染、激素治疗，护肾、利尿治疗，补充白蛋白，监测24 h尿量。对症治疗和护理后，患者颜面部及全身浮肿和双手、双侧膝关节、踝关节紫癜已较前消退。

2019年3月2日，患者出院。出院后患者病情发展迅速，多发转移，急诊抢救无效，于2019年4月19日宣布临床死亡。

2 护理

2.1 一般护理

保持病室环境空气新鲜，定时开窗通风。嘱患者发病期间卧床休息，减少探视，避免劳累和感染，症状好转后可下床活动。避免过早运动、情绪波动及精神刺激。

2.2 饮食护理

勿食致敏性食物，其中动物性食物有鱼、虾、蛋、牛奶等，植物性食物有蚕豆、菠萝、植物花蕾等。避免使用与过敏物质接触的炊具和餐具。多食富含维生素C、K的食物。忌食辛辣食品。避免进食粗糙、坚硬和对胃肠道有机械性刺激的食物。合并紫癜性肾炎需低盐饮食[4]。

2.3 心理护理

患者反复经历过化疗，多次更换方案，并且病情持续进展，口服安罗替尼后出现过敏性紫癜，容易焦虑及恐惧。护士要针对性地进行心理疏导，向患者及家属耐心解释相关疾病及药物知识，注意观察患者心理变化，及时疏导。

2.4 皮肤护理

观察皮疹形态、数量及部位，记录皮疹逐日变化的情况。如皮疹有瘙痒感应保持皮肤清洁，有破溃及时处理，防止出血及感染，着透气性好、柔软、宽松的棉质内衣，经常换洗，避免使用碱性肥皂，保持床单清洁[5]。

2.5 关节肿痛的护理

观察患者关节肿痛的时间、部位、程度，保持患者功能位置，减少患肢活动引起的疼痛，为减轻肿痛，可垫软枕。

2.6 用药护理

应用糖皮质激素药注意观察有无激素相关的副作用发生，并监测血糖变化。应用利尿剂注意监测尿量、有无脱水、电解质紊乱等。应用钙剂脱敏注意选择合适的静脉，避免钙剂外渗[6]。

2.7 病情观察

严密观察患者病情，询问尿量改变情况，依据尿液颜色、尿量等指标，判断患者病情，以便发现异常情况能够及时做出相应处理，从而避免并发症的产生。观察患者有无腹型紫癜，或有无腹痛、血便等症状发生。

2.8 出院指导

对患者进行出院宣教，向其讲解疾病及用药相关知识及注意事项。嘱患者出院后多休息，不可过度劳累。在饮食上适当增加一些蔬菜水果，预防感染。告知患者及家属注意事项，按时服药，激素类药物要根据患者的恢复情况进行适当的减少，但不可随意停药，并定时来医院进行复诊检查。

3 讨论

过敏性紫癜又称自限性急性出血症，是由过敏性紫癜诱导的肾脏损害类疾病，主要临床表现是患者关节肿痛和腹部疼痛，皮肤紫癜，偶伴便血[7]。发病原因可能是病原体感染、药物作用、过敏等致使体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎。该病好发于儿童，主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少[8]。在本研究中，患者服用安罗替尼2周后出现双手、双膝关节、双侧踝关节肿胀疼痛，伴多发暗红色皮疹，停用后无明显缓解，双侧膝关节活动受限，与过敏性紫癜临床症状相符。结合过敏性紫癜发生的临床症状及发生时间，经会诊该患者被诊断为紫癜性肾炎。

安罗替尼为我国新研发的新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，为多线化疗失败及EGFR-TKI耐药后的难治的非小细胞肺癌(NSCLC)患者提供新的治疗手段[9]，于2018年上市，由于案例较少，无法完全评估其所有不良反应，所以仍需下一阶段继续关注安罗替尼的副反应以评估其安全性，这就要求医务人员关注说明书外的不良事件并掌握处理方法。安罗替尼的给药方式为12 mg每日口服，用2周停1周，口服较为方便，可提高患者生活质量[10]。安罗替尼不良反应较多，但多为良性，重度较少。安罗替尼所致过敏性紫癜在临床并未报道，因此其治疗和护理亦未见报道。

本研究中，患者为老年女性，因肺癌给予多次化疗，但病情仍持续进展。服用安罗替尼后出现紫癜性肾炎，加重了患者的病情和心理负担，因此心理护理至关重要。同时，紫癜性肾炎为过敏性，且患者有青霉素过敏史，在饮食和生活环境方面应避免一切过敏原。患者因摔倒活动受限，且为老年患者，骨质密度较低，不易过早进行活动。紫癜性肾炎以皮疹和瘙痒为最显著特征，应实施针对性的皮肤护理，减轻患者不适。患者入院诊断为疼痛、膝关节受限，因此也需关注关节肿痛的护理，以减轻患者疼痛。此外，患者被诊断为多种疾病，在用药方面也应加强监测，避免出现药物相互作用或其他不良反应。密切观察患者病情才能及时给予对症处理。由于安罗替尼所致过敏性紫癜较为罕见，出院时给予患者及家属健康指导，可有效避免不良反应的再次发生，提高患者生活质量。

综上所述，服用安罗替尼出现过敏性紫癜后应强调饮食、心理、环境、用药、皮肤护理及出院指导，可有效改善过敏性紫癜不适症状，本研究报道可为其他服用安罗替尼的患者提供借鉴。