PICC置管相关并发症的护理进展

唐 妹, 林 茵

(上海交通大学附属儿童医院 上海市儿童医院 普外科, 上海, 200062)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术[1]。PICC置管只需要经外周穿刺，创伤性与危险性小，成功率高[2]，目前已成为危重患者以及化疗患者长期静脉营养支持和用药的一条方便、安全、快捷、有效的静脉通路[3]。PICC的应用既减轻了患者的痛苦和经济负担，又简化了临床护理工作[4]。PICC在临床应用广泛，但若护理不当，易造成相关并发症，缩短导管留置时间，影响疗效，增加患者痛苦，严重影响患者生存质量[5]。因此，积极做好相应的防护措施尤为重要，本文现就将PICC在临床使用中出现的并发症以及相对应的护理措施综述如下。

1 导管相关并发症及其护理

1.1 导管堵塞

顾建芬等[1]的研究表明导管堵塞是PICC的主要并发症之一，分为血栓性和非血栓性两种。前者是因为封管时机、方法不对导致血液反流在管腔内凝集所致；后者由于型号选取不当，管径不适合，导管打折扭曲，血液高凝状态，或是使用有配伍禁忌的药物所导致的导管堵塞。顾建芬等[1]、赵薇[3]认为，防止堵管要注意输入药物之间的配伍禁忌，可采用生理盐水脉冲式冲管，禁止经导管抽血。顾建芬等[1]和陈慧香[5]的研究表明，出现输液速度慢，用盐水脉冲式冲管无效时，可采用：5 000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，导管畅通后弃去回抽液并及时予以20 mL盐水脉冲式冲管。余春华等[6]的研究表明，但凡输注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子药物时，每8 h用20 mL的生理盐水脉冲式冲管。

1.2 导管破裂、断裂

许水莲[7]认为导管破裂与置管时间久，术肢活动过度，封管时体位不对、用力过大以及固定角度不当等有关，这与赵薇[3]的研究一致。吴建新[8]认为导管断裂包括体外部分断裂、体内部分断裂和导管划破。导管断裂常见诱发原因包括没有预先冲洗导管、撤出导丝时划伤导管、固定不准确、换药不当、高压注射、镊子协助运送时损伤导管等。许水莲[7]和申屠英琴等[9]的研究表示，在无菌操作下自断裂处剪断远端的导管，再重新接上连接器和肝素帽，再次冲管后未见渗液。体外部分断裂，不能修剪恢复，要予以拔除体内部分断裂的导管。拔管具体操作：加压固定，手指按压导管远端血管或在上臂近腋窝处扎止血带，嘱患者制动，通知医生，确定位置后取出导管，必要时行介入取出。

1.3 导管异位

谌永毅等[10]的研究证明，导管异位是PICC置管术中常见并发症之一，多错位于同侧或对侧颈内静脉，穿刺的血管若为静脉瓣膜分叉多，管腔直径小都会导致导管异位。此外，在置管过程中因为疼痛或紧张焦虑等因素会让患者不配合，这也增加了导管异位发生的概率。黄卓燕等[4]的研究表明，X线胸片定位时发现导管最多异位于颈内静脉，这与谌永毅等[10]的研究一致。张红等[11]认为穿刺血管首选贵要静脉，其管腔直径最大，置管较容易，必要时选择正中静脉，避免头静脉，这和李文洲等[2]的研究一致。谌永毅等[10]认为，置入PICC时，先与患者取得良好沟通，分散注意力，缓解焦躁不安的情绪能有效降低导管异位的可能性。穿刺时使患者手臂外展，下颌靠近锁骨，与顾建芬等[1]和李文洲等[2]的研究一致，该方法不但可以减小锁骨下静脉和颈内静脉的角度，还能压迫颈内静脉。李文洲等[2]的研究表明，当PICC导管异位于右心房时，经过X线测量后，在无菌操作下将导管撤出上腔静脉即可。

1.4 导管移位、脱出

赵薇[3]认为，导管移位是指移动距离>0.5 cm，但未丧失功能。脱出是指因为意外移动或者脱出，致使导管不能使用。梅思娟等[12]认为导管部分脱出分为轻度(尖端仍在上腔静脉)、中度(尖端位于锁骨下静脉内)、重度(尖端位于外周静脉或完全脱出)三种。轻度脱出者，按原计划使用导管；中度脱出者按中短期导管使用；重度脱出者，在与患者及家属沟通后予以拔管。曹晓欣等[13]与赵薇[3]认为，造成导管移位、脱出的原因还包括外力牵扯、穿刺侧的肢体活动过度、输液接头连接不当、敷料潮湿松动等。因此，为有效避免导管移位、脱出，护理人员要妥善固定导管，使外露导管呈“S”形，敷贴卷边或污染要及时正确更换，更换时由向心方向撕开贴膜，以免拉扯到导管，这与陈慧香[5]的报道一致。

2 置管部位渗液、渗血及其护理

2.1 渗液

申屠英琴等[9]研究表明，渗出液为黄色或无色。PICC置管的化疗患者肝功能受损，自身白蛋白低，营养不良，皮下脂肪层薄，周围组织疏松，导管包裹不严，组织液易渗出。护理人员应鼓励患者多做术肢握拳动作，输注血浆、白蛋白，穿刺前全面评估患者全身情况。研究[9]显示，介入操作属于侵入性操作，多次穿刺会致使淋巴液流出。护理人员可通过加强换药避免渗液造成的伤害，具体操作为：常规消毒导管，于穿刺点放置1块2 cm×2 cm明胶海绵或把8 cm×8 cm无菌纱布对折两次，然后用10 cm×12 cm灭菌透气薄膜贴好，松紧适宜。穿刺点局部感染或皮肤过敏也可导致穿刺点渗液，可予换药时在穿刺点周边涂点百多邦软膏，覆盖好无菌纱布，外贴透气敷料。

2.2 渗血

陈桂英等[14]认为，穿刺后24 h内有少量血液渗出属于正常范围，渗血标准是：穿刺24 h后还有血液流出，且血量浸湿1/2块小纱布，或者穿刺24 h内浸湿2块及以上小纱布。许水莲[7]认为穿刺点渗血主要因为：穿刺针头粗，损伤皮肤、部分化疗患者自身凝血功能差、穿刺后按压不足。渗血预防应在置管3 d内减少术肢活动，穿刺点可局部加压包扎30 min。黄卓燕等[4]认为，穿刺点尽量选择在肘部上方，可减少因肘部活动引起的渗血。

3 血管并发症及其护理

3.1 静脉炎

陈桂英等[14]的研究表明，PICC的静脉炎是置管中或置管后导管在血管中不断移动，损伤血管内膜导致的，多为机械性静脉炎，多发生在置管后25～72 h。曹晓欣等[13]认为PICC的静脉炎表现为，穿刺点上方沿静脉走向出现条索状改变，局部皮肤红肿触痛。原因有：术肢活动多、刺激血管内膜、置入静脉血管解剖条件差、多次穿刺送管、导管过粗、穿刺技术不熟练等。护理人员应先评估血管情况，首选右侧贵要静脉(理由在上面有提到)，并由有资质的护士进行操作。陈桂英等[14]认为，地塞米松是一种强效糖皮质激素，在静脉炎早期能抑制炎性细胞蔓延到炎症部位，抑制炎性介质合成，从而减轻炎症，减少患者红肿热痛的症状。

3.2 静脉血栓

黄卓燕等[4]认为深静脉血栓是PICC较严重的并发症之一，常常导致肺栓塞，有潜在的致命性。谌永毅等[10]与顾建芬等[1]均认为，肿瘤患者本身血液黏稠度高，导管作为一种异物置入会使内膜损伤增加血栓形成的危险性。黄卓燕等[4]的研究中给予静脉血栓患者患肢抬高，禁止理疗和按摩，口服华法林，1周后患者无不适主诉。针对血液黏稠的患者可以选择细的导管，经超声检查确定血栓形成后，予溶栓治疗。田爱萍[15]认为，置管后指导患者避免压迫术肢，指导术肢活动，如出现酸胀、疼痛不适要及时上报。护理人员每日做好导管护理，对比两侧肢体同一部位的皮肤颜色、温度，定时定位测量臂围，做好记录，正确冲封管，加强导管健康宣教，发放导管维护手册，预防血栓形成。

4 导管相关性感染及其护理

局部感染是PICC穿刺后并发症之一，许水莲[7]认为临床上表现为，穿刺点出现红肿热痛，伴有细菌性分泌物，面积在2 cm×2 cm内，主要和无菌消毒不合格、无菌操作不严格、敷贴消毒更换不及时以及患者免疫力低下有关。针对导管相关性感染预防，置管后24 h内严格无菌换药1次，以后每周2次，予抗生素治疗、营养支持，提高患者免疫力。陈慧香[5]认为，注意观察体温变化，若发现高热，应及时报告医生，必要时予以拔管，抽静脉血培养，这与曹晓欣等[13]的研究一致。

5 小结

PICC置管术作为一种留置时间久、使用效率高、安全经济的置管方法，不仅降低患者痛苦，而且为患者的生命安全提供了一层保障。针对使用中存在的并发症应及时予对应的护理措施，以提高患者的生活质量。预防导管堵塞，应注意输注药物间有无配伍禁忌，正确掌握脉冲式冲封管方法、时机；对于导管破裂、断裂，可予修剪后重新连接或直接拔管；置管前认真评估，选取最合适的部位以降低导管异位、脱出及移位的可能；置管后予以正确加压和严格要求无菌消毒换药能减少导管渗血、渗液及相关性感染的发生；正确指导导管护理，预防发生静脉血栓。