55例妊娠中期选择性减胎术后的妊娠结局与护理体会

孟艳蕾, 周飞京

(郑州大学第一附属医院 生殖医学中心, 河南 郑州, 450052)

随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠亦成为试管婴儿助孕术后一种常见的并发症，其发生率明显增高[1]。因多胎妊娠，母婴均有较高风险，可能出现早产、流产、胎儿畸形、胎儿生长受限、宫内窘迫、羊水过多、母亲妊娠期高血压、妊娠期高血糖、产后出血等，故而进行减胎术可有效避免以上问题的发生。临床研究[2]报道，在孕中期行选择性减胎术是安全有效的。但减胎也可能造成全部胎儿流产，目前国外报道妊娠丢失率为12%～20%。Fasonliotis等[3]回顾分析了1 453例多胎妊娠减胎病例，其中减胎术后发生流产者156例，流产率为10.7%。可见，如何有效的增强减胎术的手术安全性和降低术后各种风险的发生率非常重要，而术前、术中和术后的护理也是临床工作中尤为重要的环节。

选择性减胎术分为孕早期和孕中期，孕中期手术方式有：经腹部超声引导下羊膜腔穿刺胎儿心脏注射氯化钾减胎，胎儿镜下脐带结扎术或射频消融多胎减胎术。现将我中心2017年1月—10月55例妊娠中期在腹部B超引导下经孕妇腹部行羊膜腔穿刺胎儿心内注射高浓度氯化钾注射液行选择性减胎术的护理经验总结如下。

1 临床资料

55例均为孕中期(妊娠13～22周)，其中外院试管21例，外院促排卵13例，本院试管9例(其中新鲜胚胎移植6例，冻融胚胎移植3例)，夫精人工授精(AIH)2例，自然妊娠10例。孕妇术前行胎儿B超检查，其中，三胎妊娠13例(一胎畸形1例，胎儿均正常12例)，双胎妊娠41例(一胎畸形17例，胎儿均正常24例)，四胎妊娠1例(胎儿均正常)。55例均在腹部B超引导下经孕妇腹部行羊膜腔穿刺胎儿心内注射高浓度氯化钾注射液行选择性减胎术。

双胎妊娠减灭1胎41例，获得单活胎36例，未获得活产儿5例。三胎妊娠减灭1胎12例，获得双活胎5例，获得单活胎5例，未获得活产儿2例。三胎妊娠减灭2胎1例，获得单活胎。四胎妊娠减灭2胎1例，未获得活产儿。55例孕妇中47例获得成活婴儿，其中获得足月儿孕妇40例，获得早产儿(32周以下)7例；剖宫产31例，顺产16例。8例孕妇未获得活产儿，其中减胎手术日破水1例，减胎手术第2日破水1例，减胎手术1周破水2例，减胎1个月后1例，孕21周因发高烧早产1例，孕5个月见红1例，孕30周破水早产1例，保胎均未成功，胎儿出生后死亡1例(早产，存活11 d)。研究中未见母体凝血功能障碍、保留胎儿损伤、生长受限等严重并发症出现。见表1。

表1 中期选择性减胎术后孕妇的妊娠结局(n=55)

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理： 由于孕妇多为原发不孕患者，长期诊治，承受着来自社会、家庭的巨大压力，来之不易的珍贵胎儿要面临再次手术的风险，孕妇的内心是痛苦与恐惧的。医务人员要对孕妇的遭遇表示同情与关怀(尤其讲话语气、态度、面部表情等)，对家属与孕妇的疑问要耐心解答，为其提供尽可能的帮助，稳定孕妇及家属情绪，使其增强手术信心(如：向孕妇及家属详细讲解减胎手术的流程、方法以及减胎手术成功案例)，使孕妇积极配合，完成治疗。

2.1.2 常规检查： 术前常规检查主要包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、传染病、心电图、胎儿B超检查与定位等。

2.1.3 详询患者病史，评估手术适应症： 详细询问患者病史，包括遗传史、家族史、过敏史、生育史、末次月经等，评估患者神志、精神、病情，及一般体格检查。中期妊娠减胎的指征[4]： 按照国家卫生部的技术规范要求，辅助生殖技术助孕过程中出现的3胎或3胎以上的多胎妊娠，必须进行减胎； 多胎妊娠其中一胎儿或多胎儿经产前诊断确定为遗传病，基因染色体异常或结构异常，需进行选择性减胎；③多胎妊娠其中一胎儿不明原因出现羊水过多，需进行选择性减胎；④夫妻双方其中一方染色体异常，先天畸形儿或带病儿分娩史，高龄孕妇，妊娠中期行产前诊断筛查后选择性减胎；⑤错过妊娠早期减胎，至妊娠中期需要减少胎儿数目。

2.1.4 术前谈话与签字： 对夫妻双方同时谈话并签署《减胎知情同意书》签字，详细告知孕妇及家属腹部超声引导下胎儿心脏注射氯化钾减胎有以下风险：①术中和术后有出血、感染、胎膜早破、流产的可能，严重时需终止妊娠；②术中需超声科协助定位所减灭胎儿，若目的胎儿位置变动，可能造成减胎困难或失败，再次减胎无法区分上次所保留胎儿与所减灭胎儿，必要时终止妊娠；③所保留胎儿与被减灭胎儿存在血流交通，术中、术后可能出现所保留胎儿死亡[4]。术中需给胎儿心脏注射氯化钾，若所减灭胎儿与所保留胎儿存在血流交通，术中可能影响所保留胎儿，造成所保留胎儿术中术后死亡；药物经胎盘进入母体血流，有引起母体呼吸肌麻痹、心脏骤停、心律失常等可能；⑤目前胎儿体积偏小，未行四维及胎儿系统超声等检查，无法排除微小畸形，若后期所保留的胎儿因自身原因导致停止发育、畸形、早产等可能，与本次手术无关；⑥目前妊娠周期较大，若被减灭胎儿坏死组织释放促凝血物质入母血，可能引起母体凝血功能障碍，发生弥漫性血管内凝血，严重者危及生命。

2.1.5 用药准备： ①抑制宫缩：术前给予患者硫酸沙丁胺醇片[5]或盐酸利托君片口服，3次/d(每间隔8 h服用1次)，1片/d，至术后1周。术后给予患者25%硫酸镁[6]60 mL+5%葡萄糖500 mL以80 mL/h微量泵泵入。10%葡萄糖酸钙注射液2支(对抗硫酸镁不良反应备用)；②保胎：地屈孕酮片3次/d，1片/次，至术后1周；③镇静：术前日晚10点于患者睡前肌注苯巴比妥钠注射液1支，使患者镇静入睡，保证休息。术前30 min肌注盐酸哌替啶1支100 mg，防止胎动频繁而增加减胎穿刺难度；④局部麻醉：1支盐酸利多卡因注射液5 mL，用于患者穿刺点处局麻；⑤预防感染。手术日开始给予患者0.9%氯化钠注射液250 mL+头孢唑林钠2.5 g(头孢皮试过敏者，给予患者5%葡萄糖250 mL+克林霉素600 mg)，2次/d，静脉输注，分别在手术日和手术后第1天共应用2 d。

2.1.6 常规准备： 夫妻双方结婚证和身份证原件及复印件各1份(复印件留病例保存)。手术日患者留置22 G静脉留置针1个，术中给药使用。术前饮食对手术无明显影响，不需禁食，可进食少量清淡易消化食物。术前嘱患者排空膀胱，以免患者紧张情绪下有尿意，影响手术。

2.2 术中护理

手术室做好以下准备：10%氯化钾2支(术中用)，用于杀灭目标胎儿；B超诊断仪，有穿刺支架的探头，探头带无菌套；22 G PTC穿刺针；准备好术中使用的设备，保证管道通畅，备好抢救车，手术医务人员到位。术前再次B超确定所减胎儿及位置，常规腹部消毒铺巾，放好穿刺架，准备好带无菌套的超声探头。孕妇腹部皮肤使用利多卡因2～3 mL进行穿刺点局部麻醉，在超声引导下，用22 G穿刺针迅速进针穿入目标胎儿心包腔内，固定针体，拔出针芯，空针回抽见胎儿心脏血，注入10%氯化钾注射液2～3 mL，固定好针头，观察被减胎儿心跳停止跳动至少8 min，拔出穿刺针，继续B超下监测20 min，确认目标胎儿死亡[7]。手术过程中严密监测孕妇生命体征变化及其他胎儿心跳和胎动是否正常，如有异常及时处理，必要时取消手术。手术结束后孕妇在观察室休息30 min后送回病房。医务人员详细记录手术过程，护理人员及时记录护理记录单。一般协助孕妇采取轻度左侧斜位，防止发生仰卧低血压综合征，背部使用枕头，保证其舒适。指导孕妇缓慢有节奏地进行深呼吸，双手放于身体两侧。巡回护士可间断关怀、安抚孕妇，如：握紧孕妇双手，轻声询问其有无不适，使孕妇情绪放松，配合手术[8]。建立静脉通路，保持留置针通畅，心电监护仪密切监测患者生命体征变化，必要时低流量吸氧2 L/min。

2.3 术后护理

2.3.1 基础护理： ①保持病房环境安静、舒适、整洁，室内温度保持在22～24 ℃，相对湿度保持在50%～60%，病房定时开窗通风[9]；②保持床单位整洁、柔软，宣教孕妇穿宽松、舒适的衣裤、合适的拖鞋；③患者每日监测体温，体温应不超过37.5 ℃；④术前指导孕妇正常体位，以平卧位或舒适体位为主，术后指导孕妇采用左侧卧位，禁止半卧位，保证胎盘血流供应充足[10]。

2.3.2 饮食护理： 鼓励孕妇孕期高蛋白(如鱼虾、鸡蛋、瘦肉、牛奶等)饮食，高维生素(如猕猴桃、橙子、红龙果、香蕉、苹果等)饮食，维持母婴基本能量供应；高纤维素(如芹菜、花菜)保证大便通畅，预防便秘；清淡易消化低盐(预防水肿)饮食。术前、术后4～6 h进食清淡、易消化食物，预防及减轻术中用药对胃肠道的刺激，减轻患者恶心、呕吐不良反应。

2.3.3 活动指导： 术日及术后第1天孕妇绝对卧床休息，避免腹部用力，以免引起或加重宫缩，可采用左侧卧位，有利于改善胎盘血流，同时双下肢于床上轻微活动，避免血栓发生。手术后第2天可下床轻微活动，避免劳累，不可提重物，可短时间淋浴，注意保暖，避免感冒。

2.3.4 病情评估与观察： ⑴腹痛及阴道出血：术后孕妇安返病房后，监测生命体征变化，遵医嘱应用硫酸镁泵入抑制宫缩及抗生素预防感染。密切观察孕妇腹痛及阴道出血情况，重视孕妇主诉，如出现间断持续轻微腹痛或腹痛难忍，阴道少量淡红色出血或出血大于等于月经量，或有血块排出，阴道淡黄色流液等情况，及时汇报主治医生，主治医生应及时分析病情，分辨是否出现宫缩或胎膜早破，并积极对孕妇情况对症处理，必要时对孕妇及家属进行谈话签字。护士及时准确在护理记录单详细记录病情变化、处理结果等内容。⑵药物不良反应：输注液体时，严格执行无菌操作技术，定时巡视，及时填写输液观察卡，观察孕妇有无药物不良反应发生，如恶心、呕吐、发热、静脉炎、肺水肿、心力衰竭、空气栓塞等。输入抗生素时重点观察患者有无过敏反应发生。泵入硫酸镁时：①严格控制滴数，重点观察患者有无血管疼痛、药物外渗发生；②应用硫酸镁注射液前需排查肾功能，如肾功能不全应慎用；③有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用；④用药前行膝腱反射检查、测定呼吸次数、观察排尿量，如膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数少于14～16次/min，每小时尿量少于25～30 mL或24 h尿量少于600 mL，应及时停药；⑤如果出现急性镁中毒现象，可用钙剂静脉注射解救，常用10%葡萄糖酸钙注射液10 mL缓慢静脉推注；⑥用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线检查，及早发现肺水肿。

2.3.5 B超及实验室检查： 手术后第3、7天行腹部B超检查，观察被减灭胎儿是否停止心管搏动及所保留胎儿发育情况。手术后第14、50天行腹部B超检查，观察被减灭胎儿缩小情况及所保留胎儿发育情况。进行血常规、凝血功能、肝功能化验室监测，预防被减灭胎儿坏死组织释放促凝血物质入母血，引起母体凝血功能障碍，发生弥漫性血管内凝血[11]。

2.3.6 出院指导与随访： ①出院后注意休息，合理营养；②避免重体力活动；③禁止同房；④遵医嘱用药及定期检查；⑤定期进行围产保健，按要求配合医院随访；⑥及时观察病情变化，自我监测胎动，观察有无阴道出血、先兆流产、早产等倾向，如有不适，及时医院就诊。

3 讨论

孕中期腹部B超引导下行羊膜腔穿刺胎儿心内注射高浓度氯化钾注射液行选择性减胎术是一种方法简单、定位准确、安全有效的微创操作技术，为错失早期减胎的多胎妊娠患者提供了一个新的方法，对于减少多胎妊娠并发症效果明显。减胎手术的成功，除了与手术操作者娴熟的技术、丰富的经验，目标胎儿选择准确、超声定位准确、穿刺准确无误，超声医生与手术医生的密切配合、患者和家属的积极配合等因素有关，更离不开护理团队的积极有效的护理。通过总结55例孕中期行选择性减胎术的临床治疗效果及护理措施，最大限度地减少了减胎术术前术后感染及并发症的发生，提高术后活产率。