躯体形式障碍患者的认知性症状管理实践

王 琪, 耿在香, 王爱凤, 王万章

(江苏省扬州五台山医院 1. 心理科; 2. 精神科, 江苏 扬州, 225003)

躯体形式障碍是以持久地担心或相信躯体症状的优势观念为特征的神经症[1]，临床症状可涉及全身各个系统，多表现为各种不适或疼痛，患者常伴有一定程度的焦虑和抑郁情绪，但又没有器质性损伤的证据[2]，多数患者呈慢性、波动性病程[3]，其疾病症状被认为与心理因素有关[4]。药物联合认知行为疗法(CBT)被临床医生所认同[2, 5]。CBT需要由经过专门训练的心理治疗师一对一实施，每次治疗时间约60 min，一般需要6～12次[6]。心理科患者住院时间相对较短，CBT一般由经过专业培训的精神科医师进行，多数采用短程心理治疗(面对面个体认知行为治疗3～4次)。如何给予患者更多专业指导，使药物联合CBT的治疗效果最大化，是心理科医护工作者近年来致力研究的课题。认知性症状管理实践是指患者通过认知疾病，主动采取自我暗示、注意力转移和情绪控制等心理学策略，实现对各种不适症状的自我管理过程[7]。医院自2018年1月起，在药物联合CBT的躯体形式障碍患者治疗过程中尝试辅助应用认知性症状管理，旨在引导患者在正确认知疾病的同时，尝试对躯体不适感知进行症状管理，取得了预期的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月— 2018 年12月江苏省扬州市五台山医院心理科诊断为躯体形式障碍患者。纳入标准：①符合国际疾病分类第10 版(ICD-10)躯体形式障碍的诊断标准，临床表现为慢性疼痛、心血管系统症状、消化道症状、睡眠障碍，等单个或多个症状；住院时间≥20 d；②年龄20～75 岁；③小学以上文化程度，可以进行简单书写及正常交流；④患者知情同意。排除标准：①有严重器质性疾病患者；②妊娠、哺乳期及精神活性物质依赖者。将2017年1月—12月医院收治的14例患者设为对照组，2018年1月—12月医院收治的15例患者设为观察组。2组患者性别、年龄、学历、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施药物治疗联合CBT。观察组在对照组的基础上，通过引导患者，辅助实施认知性症状管理实践。

1.2.1 药物治疗联合CBT： 对患者进行生理、心理、社会功能方面的全面评估，在排除器质性病变的基础上，给予患者选择性5羟色胺回收抑制剂(SSRIs)、5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)药物，同时配合CBT。CBT主要内容：治疗师为患者提供相关检查阴性结果的信息，鼓励患者将疑虑与想法提出进行探讨；识别歪曲认知；引导患者放弃非理性、歪曲的认知，进行认知重建，并验证、巩固其结果。选择短程CBT，进行面对面个体心理治疗3～4次，60 min/次。护理人员指导及督促患者每天进行肌肉放松训练，做好服药指导、支持性心理护理、疾病相关知识宣教，督促参加病房组织的五行健康操、下棋、打扑克等工娱疗活动。

1.2.2 认知性症状管理

成立认知性症状管理实践研究小组。组长由病房护士长担任，成员由1名主任医师、2名副主任医师、2名副主任护师、2名主管护师、1名护师构成。由主任医师对研究成员进行认知行为疗法、相关知识培训，课题设计者负责培训认知性症状管理实践研究设计相关内容，并组织考核。结合躯体形式障碍患者的常见心理特点与行为表现，提出符合躯体形式障碍患者的认知性症状管理实践策略。

1.2.2.1 注意力转移指导与实施： 据文献[8]报道，参与疼痛相关研究的患者，如果被指导不着重关注疼痛，而是关注其他分配的任务，如口头阅读，甚至是简单地只是让他们“想想别的事情”，结果是被试者疼痛程度明显减轻。缓解或消除疼痛正是多数躯体形式障碍患者寻求治疗的目的。听音乐、体育锻炼也是患者经常选择的转移注意力方法，或选择自己做平常感兴趣的事情，以转移患者对躯体不适感的关注焦点。

1.2.2.2 积极自我暗示与自我指导： 研究小组成员结合患者躯体症状，指导患者对自己反复重复一些意义积极的短句，如“我的疾病是可以治疗的”“我可以忽略疼痛，像健康人一样的生活”“对于身体的不舒服，我是可以控制的”。在患者进行认知重建后，指导其重复短句“我的疼痛不是真实存在的”。例如1例存在“心慌、胸闷症状5年”的躯体形式障碍患者，可以让其重复短句“即使心慌、胸闷持续存在，我也可以正常工作/生活”“即使心慌、胸闷持续存在，我也可以乐观地生活”，鼓励患者经常暗示自己“我的病其实不严重，不需要反复检查”等。

1.2.2.3 图表与日记： 图表与日记是患者实施自我监控较为有效的手段[9]。用A4纸制作时间、症状、情绪观察图表，将时间设定为横轴(24 h，有对应时间节点)，情绪及躯体不适感设定为纵轴(0～10分进行量化，无躯体不适感、无焦虑情绪、无抑郁情绪设定值为0分，最严重的躯体不适感、焦虑情绪、抑郁情绪均设定为10分)，症状用红色圆点表示，焦虑用蓝色圆点表示，抑郁用紫色圆点表示，相邻2次圆点连接成直线。课题研究小组成员在患者入院48 h内对其完成图表记录方法指导。正常情况下，要求患者在某个特定时期内予以记录，非睡眠时间内每1 h(也可每2 h)记录1次，睡眠时间内根据双方沟通后决定是否需要记录。此外，要求初中文化程度以上患者每天记录日记，记录每天发生可能让其增加或减轻压力的事情，以及当时自己的感觉、想法、行为表现。对于不能或不愿完成日记记录的患者，指导患者或家属在当日图表下方注明当天对情绪有影响的事情，对应时间内用“※”标注。结合图表进行医生查房、研究小组成员与患者沟通、认知行为治疗。

1.2.2.4 患者症状管理-情绪控制约定： 一般在住院1周后进行。患者与医生提前约定，在相关检查呈现阴性结果时，不要求医生反复开具检查单；不适症状出现或加重时，保持情绪稳定，不在第一时间向医护人员要求用药，尝试先进行自我症状管理及情绪调节，如渐进式肌肉放松训练、深呼吸放松，进行注意力转移与自我暗示，专注于其他与躯体不适无关的事情；症状缓解不明显，或进一步加重时，再寻求医护人员帮助；认识到可能无法摆脱症状时，不用酒精、药品来解决问题，尝试与躯体不适感共存。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑与抑郁程度： 采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[10]评价患者焦虑程度，量表共14个条目，分为躯体性焦虑和精神性焦虑2个因子，分值越高，表示焦虑情绪越严重。采用汉密顿抑郁量表(HAMD)[10]评价患者抑郁程度。本研究采用17项版本，包括焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感共7个因子。分值越高，表明抑郁情绪越严重。

1.3.2 2组患者临床疗效总评量表(CGI)[10]比较： CGI适用于任何精神障碍治疗和研究对象。原量表由病情严重程度(SI)、疗效总评(GI)、疗效指数(EI)3部分构成。近年来，CGI-SI与CGI-GI临床应用较多，本研究采用此方法。SI评定标准：采用0～7分的8级评分法，分别代表“无症状”“基本无病”“极轻”“轻度”“中度”“偏重”“重度”“极重度”，评分越高，表示病情越严重；GI评定标准：采用0～7分的8级评分法，分别代表“未评”“显著进步”“进步”“稍进步”“无变化”“稍恶化”“恶化”“严重恶化”，评分越高，疗效越差。

1.3.3 评价方法： HAMA、HAMD、CGI均由经验丰富、主治以上职称的精神科临床医师分别于患者入院24 h内、每周进行量表评定。比较2组患者入院时、出院前(最后1次量表评定)分值变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组焦虑与抑郁程度比较

入院时，2组HAMA和HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院前2组HAMA和HAMD评分均较入院时降低(P<0.01)，且观察组患者出院前HAMA和HAMD评分低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组HAMA和HAMD评分比较 分

表2 2组CGI-SI和CGI-GI评分比较 分

2.2 2组患者CGI-SI和CGI-GI评分比较

入院时，2组CGI-SI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院前2组CGI-SI评分均较入院时降低(P<0.01)，且观察组评分改善优于对照组(P<0.01)。出院前观察组CGI-GI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

3 讨论

躯体形式障碍与患者正常的躯体感觉增强有关，同时也与认知偏见有关，这种增强的感觉会让患者认为任何躯体症状都是躯体疾病的体征[11]。患者对躯体不适症状的过度关注，常常会引发、甚至加剧患者的焦虑、抑郁情绪，进一步加深患者对躯体不适感的不良体验，强化不合理的认知，形成恶性循环，促成患者的过度检查及求医行为。给予患者以药物联合CBT，是目前多数临床医师首选的治疗方案。其中，药物治疗可改善患者的焦虑和抑郁情绪，也是改善患者症状的基础，CBT通过认知重建来改变患者扭曲的认知，鼓励患者检查和挑战自身的错误认知，更现实地考虑问题。

心理科收治的躯体形式障碍患者普遍住院时间偏短，科室2018年全年收治患者31名，有10名患者住院时间<20 d，给CBT的规范开展增加了难度。临床治疗中，一般选择3～4次的面对面个体心理治疗，每次治疗后还需要对患者进行更多的专业指导。本研究设计认知症状管理实践策略，传授患者注意力转移、积极自我暗示技术，这是对CBT的补充。如让患者学会转移注意力，能够打破无益的思维循环，在减少患者对症状关注度的同时，也增加了患者对症状管理的信心，有助于患者实施情绪调节。通过应用图表与日记，患者能够将当下的情绪、躯体不适感、想法、行为表现及时记录下来，一方面可以对自身躯体不适感、情绪低点进行规律探索，利于在症状来临前提前应对；另一方面，患者容易进入当时情境，有助于医、护、患三方对其躯体不适感、情绪、发生事情进行关联分析。通过图表与日记记录分析，寻找诱因及触发事件，也为CBT方案制定与疗效评定提供依据。此外，本图表设计相对简单，容易为患者接受与应用(尤其受文化水平不高患者的欢迎)。

患者症状管理-情绪控制约定的内容是患者对已学知识与技能的复习，也是巩固及效果检验，开发了患者自己情绪控制、症状管理的潜力，约定履行也打破了患者出现躯体不适症状-负性情绪产生-反复求医、依赖服药的恶性循环。躯体形式障碍患者在给予药物联合CBT的同时，辅以认知症状管理实践，能够起到协同药物联合认知行为疗效的目的。本研究结果显示，观察组出院前HAMA和HAMD评分低于对照组(P<0.01)；观察组出院前CGI-SI评分和CGI-GI评分低于对照组 (P<0.01)，提示在药物联合认知行为治疗的基础上辅以认知性症状管理实践，可以一定程度地降低患者的焦虑、抑郁情绪，提高临床疗效。

综上所述，在药物联合CBT的基础上辅以躯体形式障碍患者认知性症状管理实践策略，可以一定程度地降低患者的焦虑、抑郁情绪，提高临床疗效。此外，此类患者多数呈慢性、波动性病程，认知性症状管理实践策略，患者还可以迁移应用于出院后。不过，在此需要说明的是，研究所选用样本量偏小，研究结论需要在以后的临床实践中不断加以检验。