肝癌微波消融术后并发症分析及护理

王桂琴, 陈玉华

(上海市闵行区肿瘤医院 护理部, 上海, 200240)

原发性肝癌为常见的恶性肿瘤，传统的治疗手段包括手术切除、放疗和化疗。局部消融是治疗肝癌的重要手段之一，随着微创技术的进展，超声引导下微波消融具有损伤小、操作简单、安全可靠、疗效确切、并发症少等特点，已逐渐应用于临床肝癌治疗中，同时针对肝癌病灶微波消融治疗术后并发症的处理也越来越受到关注。对并发症的识别，尤其是严重并发症的早期识别和护理对确保治疗效具有重要意义。本研究对129例肝癌患者183次微波消融治疗术后并发症进行回顾性分析，总结相关护理对策，现报告如下。

1 临床资料

收集2009年1月—2015年12月医院收治的行微波消融治疗的肝癌患者的临床资料。患者经穿刺活检，组织病理证实病灶为肝癌，排除肝功能Child分级C级(Child-Pugh改良分级法)的患者。共收集129例患者，男69例，女60例；年龄29～85岁，平均(59.80±12.10)岁；原发性肝癌15例，转移性肝癌114例。转移性肝癌原发肿瘤分布：乳腺癌24例，大肠癌52个，胃癌6例，胆囊癌2例，胰腺癌6例，鼻咽癌3例，肺癌8例，肉瘤2例，食道癌4例，胆管癌1例，宫颈癌1例，输尿管癌1例，喉癌1例，前列腺癌1例，纵隔精原细胞瘤1例，来源不明1例。

129例患者进行183次微波消融治疗，治疗366个病灶，平均每次微波治疗2个病灶。366个病灶直径0.5～13.2 cm，平均(2.74±1.90)cm。完全消融271个，完全消融率74.04%，不完全消融95个，不完全消融率,25.96%。

参照《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》[1]并发症的分类与分级标准将术后并发症进行分类。轻度并发症包括：A级，无需治疗而且无不良后果；B级，需少许治疗但无不良后果(包括仅需观察一夜的)。重度并发症包括：C级，需要治疗而且住院时间延长<2 d；D级：需要大量治疗，提高护理等级，住院时间延长>2 d；E级：导致长久后遗症的；F级：死亡。常见轻度并发症有：疼痛、发热、无症状胸腔积液等。重度并发症有：出血、感染、皮肤烫伤、针道肿瘤种植、肠穿孔、胆道损伤、肝功能衰竭、死亡。

术后并发症发生情况见表1。疼痛112次，其中67例无治疗数天后缓解(A级)，45例给予止疼药治疗后消失(B级)；发热13次，9次无治疗后缓解(A级)，2次给予治疗后缓解(B级)；2次体温>39℃后证实形成肝脓肿，穿刺引流后治愈(D级)；胸腔积液4次，无治疗后自行吸收(A级)；腹腔大出血1次，给予止血对症治疗后治愈但住院天数延迟(C级)；皮肤损伤0次；针道种植：1次(E级)；肠穿孔0次；胆道损伤1次，形成胆瘘，给予穿刺引流患者长期导管生存(E级)；肝功能衰竭0例；死亡0例。并发症发生率73.22%(134/183)，其中轻度并发症发生率约69.40%(127/183)，重度并发症发生率约3.83%(7/183)。

表1 129例183次微波消融并发症分级及分布[n(%)]

2 护理

2.1 常规护理

术后患者绝对卧床24 h，3 d内不做剧烈活动。绝对禁食6 h，适当补液，清淡少量饮食1 d，如无明显不适，再逐渐恢复正常饮食。严密监测体温(T)、血压、心率、呼吸、氧饱和度(SpO2)，术后每30 min观察1次，观察4次，直至平稳，第2天晨再测1次。观察穿刺点敷料有无渗血，穿刺点周围有无血肿。遵医嘱使用止血药、抗生素、保肝药等。

2.2 并发症护理

2.2.1 疼痛： 经肝癌微波术麻醉苏醒后，大多数患者都有肝区疼痛，一般持续24 h，最长1周。密切观察疼痛的部位、性质、强度和持续时间，以区别胆漏、脏器穿孔等严重并发症。绝大多数患者为轻微疼痛无需用药处理，疼痛无法忍受的患者，遵医嘱予以止痛治疗。本组疼痛112次，其中轻度疼痛67例，无治疗数天后缓解；中重度疼痛45例，给予止疼药治疗后消失。

2.2.2 发热： 术后患者体温<38.5 ℃，无需特殊处理；体温≥38.5 ℃的患者，给予物理降温或消炎痛栓直肠给药。如体温持续不退，超过39 ℃，应注意有无感染征象，检查血常规，必要时遵医嘱给予抗生素等对症治疗。鼓励患者多饮水，出汗较多时及时更换衣服和床单位，保持皮肤干燥，保证患者舒适。本组发热13次，其中9次体温<38.5 ℃，无治疗1 d后体温正常；2次体温>38.5 ℃，给予抗生素治疗3天后体温正常；2次体温>39℃，后证实形成肝脓肿，穿刺引流后治愈。

2.2.3 胸腔积液： 胸腔积液多为微波消融引起的反应性胸腔积液，一般经对症保守治疗约2周可自行吸收缓解。术后密切观察患者呼吸、血氧饱和度、体温、自觉症状和胸部体征变化情况。若术后出现胸闷、憋气、呼吸困难，立即通知医生，给予吸氧，取半卧位，必要时B超引导下行胸腔穿刺引流。本组胸腔积液4次，无治疗后自行吸收。

2.2.4 出血： 腹腔内出血是微波消融术后的严重并发症之一。出血量少时，可无明显症状；出血量大时，常有腹胀、腹痛症状，严重时可出现烦躁、出冷汗、血压下降及休克症状。术后密切观察患者的病情及生命体征变化，如有异常，应立即通知医生，遵医嘱予以补液、止血、输血、抗休克等治疗。本组腹腔大出血1次，给予止血、输血对症治疗后治愈出院。

2.2.5 胆道损伤(胆漏)： 如术后早期患者主诉右上腹疼痛，同时伴有发热、右上腹压痛等表现，可能是微波治疗过程中因伤及肿瘤周围胆管而发生胆漏。病灶靠近胆囊，微波损伤胆囊壁造成胆囊胆漏时，容易引起胆汁性腹膜炎，造成患者剧烈腹痛。因此微波术后要密切监测生命体征及腹部体征情况，并倾听患者的主诉。本组胆道损伤1次，形成胆漏，给予穿刺引流患者长期带管生存。密切观察引流液的颜色、性质和量，患者出院，做好居家引流管护理的健康教育并随访。

3 讨论

肝癌为我国常见恶性肿瘤之一，其发病率及病死率位于恶性肿瘤第3位[2]，手术切除是治疗肝癌的首选方法。但许多患者由于病灶大、靠近肝门或患者年龄、自身身体条件的限制而丧失手术机会，尤其是转移性肝癌患者。而介入治疗具有疗效显著、损伤小、可重复等优点，在肝癌的综合治疗中起到越来越重要作用。目前肝癌介入治疗方法有局部消融和血管内介入[3-4]。局部消融的方法有射频消融术、微波消融术、冷冻治疗术、激光消融术、纳米刀消融术[5-7]。微波消融具有消融范围大，价格低的优点，在临床逐渐广泛应用。自1994年日本学者Seki等[8]首次报道开始利用微波经皮消融治疗小肝癌以来，微波消融在我国临床逐步开展，并取得良好疗效。一项我国多中心的大样本研究[9]显示原发性肝癌患者微波消融术后的第1年、第3年、第5年的生存率分别为91%、72%、60%，取得与手术治疗相当的疗效。尽管微波治疗肝癌已经取得了良好的临床疗效，但是治疗后往往会出现一些并发症或不良反应，部分严重并发症甚至会危及患者的生命。文献[9]显示微波消融治疗肝癌后的严重并发症发生率约2.6%(30/1136)，而本组严重并发症发生率约为3.83%(7/183)，两者大致相当。

疼痛是最常见的术后并发症。由于微波消融治疗的原理是应用热治疗，使肿瘤组织发生凝固坏死从而达到治疗的目的。同时为避免肿瘤的针道种植和出血，在拔针时都会边退针边对针道进行短时间的凝固，这就在治疗的同时也导致了肝包膜灼伤，因而刺激引起疼痛。发生率约为61.20%(112/183)，约占并发症的83.58%(112/134)，67例为轻度疼痛，未做特殊处理数天后完全缓解，另外45例给予止疼药治疗后缓解。虽然疼痛是微波消融术后常见反应，但必须了解微波术后疼痛的部位、性质、持续时间，并区分出是微波造成的疼痛还是癌症患者原有的癌痛。

另一常见术后并发症是发热，发生率为7.10%(13/183)，约占并发症的9.70%(13/134)。这种发热常由肿瘤消融坏死产生的吸收热所致，一般体温<38.5 ℃，无需特殊处理；体温>38.5 ℃者，予以消炎痛栓纳肛或物理降温。本组183次微波术后仅13次发热，其中9次体温<38.5 ℃，未给予处理，1 d后体温恢复正常；2次体温>38.5 ℃，给予抗生素3 d治疗后体温恢复正常；2例体温最高达40 ℃者，给予抗生素3 d后体温未下降，考虑感染。其中1例肿块直径约13 cm，肿块巨大进行减瘤治疗，采用多针多点微波消融方案，消融功率70 W，总持续时间45 min，消融范围大，出现液化坏死，形成无菌性肝脓肿。因此对于微波消融时间长，消融范围大的患者，尤其是持续性发热患者，应警惕有无脓肿形成。另1例患者存在胆管肠道吻合术手术史，微波术后形成肝脓肿，脓液穿刺培养显示与胆肠吻合术后胆道逆行感染有关。既往有过胃肠道和胆道手术史、继发性肝癌、较大肿瘤、位于空腔脏器附近以及肿瘤多发者更容易发生肝内感染。有报道[11]认为肝脓肿的发生与糖尿病、肿瘤体积大、肿瘤靠近胆道等因素有关。但胆肠吻合手术史是否与肝脓肿并发症发生存在关联，需含一定数量胆肠吻合病史患者的大样本量观察。

本组胸腔积液的发生率为2.19%(4/183)，约占并发症的2.99%(4/134)。张安云等[12]在对135例微波消融患者术后并发症的统计中发现胸腔积液的发生率约为1.49%(2/135)，与本研究结果基本一致。本组胸腔积液出现的原因可能与消融病灶部位和进针点选择有关。4例出现胸腔积液患者中有3例病灶位于右上腹近膈顶处，微波消融形成膈肌的损伤造成反应性胸腔积液，后期采用膈下人工腹水的方式建立液体隔离带避免膈肌损伤。还有1例为穿刺进针点只能选择右上腹膈肌上，造成膈肌的直接损伤出现胸腔积液。一般少量胸腔积液经对症治疗可自行吸收,大量胸腔积液可B超引导下行胸腔穿刺引流。

本组患者腹腔内出血的发生率为0.55%(1/183)，占并发症的0.75%(1/134)，与文献[8-9]报道结果基本一致。由于腹腔内出血是一种潜在的致命因素，患者可因术后严重出血致死亡。如果腹腔内出血出现在手术过程中，通过超声可以及时发现。但术后需密切监测患者生命体征，才能及时发现。同时对于肝癌合并肝硬化、凝血机制较差、肿瘤位置表浅等易出血的高危人群，在微波治疗过程中要格外警惕。本组出现1例术后大出血的患者，患者多个病灶靠近肝脏包膜同时病灶有偏小，为彻底消灭病灶消融时累积肝脏包膜。术后8 h见腹腔内大量出血，给予止血、输血对症治疗后治愈。

本组胆道损伤的发生率为0.55%(1/183)，占并发症的0.75%(1/134)。本组针道种植的发生率为0.55%(1/183)，占并发症的0.75%(1/134)。胆道损伤和针道种植为后期并发症，微波消融术后短期内多无法发现。本组1例胆道损伤出现在术后1月后，肝内微波区出现积液，患者出现低热，穿刺出胆汁，置管引流后每天都有少量胆汁流出，患者长期带管。1例皮下种植在微波术后3个月时，发现皮下结节，检查提示针道种植。

综上所述，微波治疗肝癌已在临床逐步广泛应用，并取得良好的疗效，具有损伤小、严重并发症少、恢复快、可重复的特点。虽然微波治疗严重并发症发生率低，但也应提高警惕，做好术后的护理，减少并发症的发生。密切观察病情变化，及时发现严重并发症，做到早发现、早治疗，对于提高微波消融手术的成功率及患者的生存率等方面具有重要作用。同时本研究样本量偏小，仍需大样本、多中心观察研究。