《中医药法》视角下中医师执业问题探讨

吴颖雄

2016 年12 月25 日，全国人民代表大会常务委员会公布《中华人民共和国中医药法》（以下简作《中医药法》），自2017 年7 月1 日起实施。该法第十五条，对中医医术确有专长人员执业资格的取得作了颇具特色的制度安排，被认为是对中医医术确有专长人员执业的进一步“松绑”；但是实践中，中医师执业仍存一些制度性障碍，故有必要在《中医药法》视角下继续探讨中医师执业管理问题。

一、完善中医师分类管理制度

根据《中医药法》第十五条，中医师可以分为两类：一是通过现行的中医师资格考试取得中医师资格的人员；二是经两名以上中医师推荐以及省级中医药主管部门考核取得执业资格的中医医术确有专长人员。《中医药法》对中医师的分类，实质上是延续了《中华人民共和国执业医师法》（以下简作《执业医师法》）和《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（以下简称“52 号令”）的立法精神，仅在考核和资格取得方面作了稍许修正，尚未突破现行中医师执业管理模式；且其只是对中医医术确有专长人员作了立法考量，而对于理论上师承非确有专长人员并不适用。鉴此，由《执业医师法》《中医药法》等构建的中医师分类管理制度仍需斟酌。而由国务院法制办公室于2014年7月24日公布的《中医药法（征求意见稿）》（以下简作《征求意见稿》），则提供了一个较好的中医师分类管理思路——将中医师分为中医临床医师和传统中医师—，其中中医临床医师是依法取得中医执业医师资格并经注册，在医疗、预防、保健机构中按照其注册的执业范围从事相应医疗工作的人员，可以有限制地取得使用现代化诊疗手段和开具西药处方的权利；而传统中医师是仅提供中医辨证论治、中药治疗和中药调剂、中药汤剂煎煮等中药药事服务以及采用针灸、推拿等非药物疗法的人员。师承和确有专长人员以及其他能够提供安全有效的中医药服务但难以获得执业资格的人员，可纳入传统中医师管理。

二、调整医师执业类别明确中医师执业范围

1999 年，由原卫生部发布的《医师执业注册暂行办法》规定执业类别为临床、中医、口腔以及公共卫生，2001年，由原卫生部发布的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（以下简作《暂行规定》）进一步明确中医类别医师执业范围包括中医专业、中西医结合专业以及蒙医专业等。不过，令人遗憾的是，由原国家卫生和计划生育委员会于2017 年2月28日发布的《医师执业注册管理办法》，却仍将临床与中医分列，给完善中医师执业管理制度设置了障碍。

首先，《医师执业注册管理办法》将临床类别和中医类别分列，这使得中医师的某些执业行为遭到质疑，如中医师是否可以使用现代化的诊疗手段、是否可以开具西药等。从我国中医教育情况来看，中医专业培养计划中设置了一定量的西医类课程。从某种意义上讲，中医教育已经为中医师在执业中使用现代化诊疗手段以及开具西药奠定了基础。鉴此，建议有限制地明确赋予中医师运用现代化诊疗手段和开具西药的权利，在借鉴《征求意见稿》对中医医师分类管理立法思路的基础上，进一步完善《医师执业注册管理办法》，将医师执业类别分为临床（西医临床和中医临床）、传统中医（师承、确有专长和其他）、口腔以及公共卫生四类。

其次，中医类别医师执业范围不明确限制了中医师的执业。《暂行规定》对“中医类别医师执业范围”，较为笼统地界定为仅包括中医、中西医结合等专业，使得中医师只能在综合性医院的中医科或中医机构执业。但须知，而中医机构的数量要远比西医机构少——2017 年全国中医药统计摘编显示，全国卫生机构有986649 个，其中中医机构只有54243个，仅占全国卫生机构总数的5.5%，[1]这在“行规”和事实上皆限制了中医类毕业生的就业；而且中医机构每年接收的毕业生中西医专业兼有，进一步限制了中医类毕业生的就业选择。此外，当前综合性的中医医疗机构都是按照中医二级学科对科室进行分科管理，普遍设立了内、外、妇、儿等临床科室，中医学的二级学科亦逐步与临床分科相吻合。——显然，《暂行规定》仍对中医类别医师执业范围予以笼统界定，这与实际情况甚不一致。所以，中医临床医师执业范围的划分，应当考虑中医医疗机构的临床分科、中医学二级学的发展状况，合符实际地准确框定中医临床医师的执业范围，扩大中医临床医师的执业选择，为患者提供更有效的中医药服务。但由于传统中医师的特殊性，中医临床医师执业范围的划分可暂不适用于传统中医师。

三、制定合理的中医医师执业准入制度

目前，《执业医师法》“52 号令”《乡村医生从业管理条例》以及2007 年原卫生部、国家中医药管理局发布的《关于妥善解决中医民族医医师资格认定有关问题的通知》（以下简作《通知》）等规范性文件共同构建了相对完善的中医医师执业准入体系，促进了中医医师的规范化管理，但也存在不少问题亟待解决。

首先，《执业医师法》实施后，针对我国尚有一部分能提供安全有效中医药服务的民间中医师因学历因素等原因不能取得行医资格的情况，原卫生部依据《执业医师法》制定了“52号令”。不过，由于准入门槛较高、申请程序繁琐，增加了师承和确有专长人员取得执业资格的难度，同时，在取得《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》后，师承和确有专长人员还要参加中医师资格考试。对于缺乏系统性院校教育、知识结构相对单一的师承和确有专长人员来说，通过医师资格考试取得执业资格并非易事，[2]民间中医师取得执业资格的难度仍然很大。

其次，2007 年国家中医药管理局发布《关于妥善解决中医民族医医师资格认定有关问题的通知》，旨在妥善解决1989年12月31日前取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长中医、民族医从业人员的医师资格问题。该《通知》下发后确实解决了部分中医、民族医从业人员的执业资格问题，但是仍存在一些问题。一是该《通知》没有明确符合条件的人员经考核合格后认定为执业医师抑或执业助理医师。如果认定为执业助理医师，那么根据《执业医师法》的规定，就不具有个体行医资格，而多年以来，此类人员往往又一直个体行医，由此引发了多起行政复议和行政诉讼。二是《通知》解决了1989 年12 月31 日前中医、民族医从业人员的执业资格问题，但是尚未解决1990年至《执业医师法》实施前符合条件人员的执业资格问题。

综上，目前应当基于对中医师的分类管理构建合理的中医师执业准入制度。一是完善中医临床医师的执业准入制度。中医临床医师准入条件仍以《执业医师法》等法律为限，但为解决中医临床医师是否可以使用现代化诊疗手段以及是否具有西药处方权等问题，可以借鉴我国台湾地区的中医师执业管理模式，即只要修完规定的课程，取得相应资格，中西医师可以相互开具对方学科的处方。鉴于我国大陆地区的中医专业学生都修习一定的西医课程的实践，同时为体现“中医医师资格考试的内容应当体现中医药特点”的要求，建议进一步完善医师资格考试制度：将中医类别考试科目中中西医内容单列为中西医两科，中医科目的考核应与中医临床紧密结合，突出中医药特点；西医科目的考核应与中医临床医师限制性的执业及处方权限相吻合；待中医类考生参加并通过医师资格考试，赋予其有限制的西医执业及处方权限，如许可使用第一类医疗技术以及开具基本药物目录中药物，而可否使用其他医疗技术和药物则应当慎重。二是完善传统中医师执业准入制度。《中医药法》第十五条第二款的立法本意是解决中医医术确有专长人员的执业资格问题，此类人员并非“新入行”而是“熟练工”，且理论上该条并不能覆盖所有的师承和确有专长人员。鉴此，可参照《乡村医生从业管理条例》等，传统中医师的执业准入可适当降低参加考核的门槛，删除“由至少两名中医医师推荐”，①规定经省级中医药主管部门组织的临床技能和群众认可度考核，考核合格并经注册，由县级中医药主管部门发给《传统中医师执业证书》，[3]并可以此作为设立传统中医诊所的条件之一，不过其执业地点应当限制在本县域范围内。同时，只可采取中医传统诊疗方式，如望、闻、问、切，处方权宜以开具中药饮片、中成药为限。

四、结语

中医师队伍建设对中医药事业的发展起到至关重要的作用。目前，当以《中医药法》为核心构建符合中医药特点的中医师执业管理制度，保障中医师的合法权益，充分发挥其在中医药事业发展中的作用。唯有如此，才能有效落实各项中医药政策，推动中医药事业健康前行。

注释

①2016 年8 月29 日全国人民代表大会法律委员会《关于〈中华人民共和国中医药法（草案）〉修改情况的汇报》中提及“有的地方、部门和社会公众还提出，以师承方式学习中医或者经多年实践医术确有专长的人员参加中医医师资格考核，应当由中医医师推荐。法律委员会经研究，建议作以下修改：......应当由至少两名中医医师推荐”。但是“由至少两名中医医师推荐”的具体原因尚未见有官方公开明确的说明。据了解，在实践中医术确有专长人员长期在基层工作，找到两个中医医师推荐并非易事，即使能够找到，出于须担责的考虑，有些中医医师即使知悉医术确有专长人员的水平也不愿推荐。因此，“应当由至少两名中医医师推荐”在实践中演变为“绊脚石”，建议删除为妥。