关于我国尊严死合法化的几点思考

夏梦雅

“尊严死”是指尊重临终患者的个人意愿而放弃过度医疗，利用缓和医疗、安宁疗法等措施使患者自然地、有尊严地死去。现阶段，我国关于尊严死的相关立法欠缺。笔者认为，为更好地促进我国临终医疗的发展，进一步提高我国民众的生命质量，尊严死应合法化。

一、尊严死与安乐死的区别

（一）内涵不同

我国学界普遍认为，“安乐死”是指为了解除临近死亡的患者所承受的剧烈肉体疼痛，而应患者的要求终结其生命的行为。[1]“安乐死”有广义和狭义之分。广义“安乐死”所指包括以下三类：其一，“消极安乐死”，指为了不延长患者痛苦而不继续或者中止积极治疗的行为（顺其自然且不作为）；其二，“间接安乐死”，指以去除或缓和患者痛苦为目的而实施的、却间接提早患者死亡的措施（如加大镇痛剂用量）；其三，“积极安乐死”，指为了解除患者的疼痛而终结其生命的行为（如注射毒性药剂）。我们平常所称的“安乐死”为狭义“安乐死”，也即广义“安乐死”所指的第三类——以积极作为终结患者生命的“积极安乐死”。尊严死更接近于“消极安乐死”，但尊严死更尊重患者自身的选择权和自主权——其将生死的“钥匙”归还给患者自己，而不是由患者家属或医师决定其命运。一方面，只有在经过严格的法定程序和有效的确认后，已经没有康复希望的重病患者才可以拒绝使人痛苦的延命治疗措施；另一方面，医方在停止实施使患者痛苦的医疗措施后并非不作为，而是要采取减缓痛苦的临终安宁措施以使患者能平静地度过人生最后一段旅程，使其能真正有尊严地迎接自然死亡。

（二）伦理风险不同

在我国，安乐死一般被认为是故意杀人。国内相关案例显示，那些擅自为失去意识的重症患者执行安乐死的家属或医护人员，大多被检察机关以“故意杀人罪”的罪名追诉，且至少被判处3年以上有期徒刑；而那些得到患者允许或应患者强烈“请求”而对其执行安乐死的医护人员，也无法免罪。安乐死不仅是对法律规则的挑战，更是对社会伦理的冲击，如果处理不好其危害性不言而喻。所以面对安乐死，无论是患者、家属还是医护人员，都抱有一种谨慎且畏惧的心态。[2]近十几年国内许多学者呼吁安乐死合法化，但是从经济基础、国民素质、医疗条件等各方面来看，我国并不适合建立同瑞士一般的积极安乐死制度。尊严死虽在我国亦未获得合法地位，但是尊严死的消极性相对于安乐死的积极性更能避免伦理风险——在尊重患者意愿的前提下使其有尊严地自然死亡，符合大多数人的道德价值观，不会给社会伦理带来极端冲击，这也是我们所追求的一种和谐状态。

二、尊严死合法化的意义

（一）尊重患者生命权

生老病死是自然规律，每个人都有“生”的权利，但是当“生”的痛苦已经远大于幸福，我们应该尊重其选择“死”的意愿。我国临终医疗法律的缺失和安宁照护的落后，给我国民众的死亡质量带来了消极影响，加之民众大多畏惧死亡、避讳死亡、无视死亡，没有形成正确的死亡观，因而对患者的自我决定权没有足够的尊重和保障。生老病死是无法逃避的自然规律，生命是宝贵的，我们应该珍惜每一天存世的时光，充实的生活才能使人生不留遗憾；死亡并不需要忌讳，而需要用坦然、平静的态度来接纳它、面对它，尊严死是对患者自我决定权的保障，是对患者生命权的尊重。

（二）顺应民众需求

随着医疗技术的进步和生活质量的提高，我国老年人口总数持续增长，而随之我国死亡人数也在增长，2018 年人口死亡率由2017 年的7.11%增加到7.13%。①年老往往会伴随着器官衰竭和免疫能力降低，老年人是疾病高发群体。虽然现代医疗有各种措施可以延长人的寿命，但是正如世界卫生组织在其1997年年度报告中所指出的一样：“单纯寿命的增加不是生命质量的提高，健康寿命比寿命长短更重要。”临终人群中除了一部分是绝症患者外，大部分是老年人；而年老者的死亡不同于意外死亡的仓促性往往都是缓慢的，故需要通过临终医疗和安宁缓和等措施来提高其生命质量。本世纪中叶后，我国将进入高龄老年化社会，70岁以上的老年人口占比将大幅上升，届时我国民众对临终医疗、安宁缓和及尊严死的需求亦将随之增加，推动尊严死合法化正是为了顺应民众的这种需求。

（三）缓和医疗矛盾

在实践中，大多数患者因为身患重病，处于体力虚弱、精神恍惚的状态，往往在医疗关系中不占主导，反而是医师与患者家属决定了医疗关系的走向。患者家属在患者患病期间承受着精神和经济双重压力，失去至亲的恐惧、来回奔波的疲劳、反复就医的忐忑、倾家荡产仍然看不到希望的绝望……充满各种消极情绪的家属将医师作为最后一根救命稻草。同时，被社会赋予救死扶伤角色的医师也承受着巨大的压力。

尊严死所倡导的“正视死亡”思想，在缓和医疗矛盾中将起着至关重要的作用。对患者而言，平静离世是比过度医疗更好的选择。临终前过度的医疗除了延长短暂的存世时间外，并不能带来更多的意义，反而使患者遭受折磨。对患者家属而言，看着至亲安详地离世比目睹其忍受无意义的续命疼痛更加人道。患者及其家属早已身心俱疲，尊严死给他们彼此创造了一个平静道别的机会。对医师而言，职业的特殊性已经决定了其付出的必然性，但是很多情况下即便竭尽全力，也没有办法挽救患者的生命，其内心本来就充满了挫败感和愧疚感，还要去面对失去理性的家属的指责，其心理压力可想而知。因而尊严死的合法化，将会逐步使民众形成正确的死亡观，从而缓和医疗矛盾、减少医疗纠纷。

三、我国尊严死的制度构建设想

（一）对预立医疗决定作出明确规定

患者拥有预立医疗决定权是法律对患者医疗自主选择权的保护和尊重。法律在明确具有完全行为能力的患者享有预立医疗决定权的同时，应就预立医疗决定的内容、范围及格式进行详细规定，并建立完善的程序和监督机制。笔者认为，在患者意思明确和意思不明两种情况下，应该有不同的适用程序，具体建议如下：

其一，患者意思明确的场合。

当患者意思表示明确时争议较小，患者具有完全行为能力，其有权自主进行医疗决定预立，医方也应尊重患者意志；患者对病情、医疗选项及各项之可能成效与风险都享有第一知情权；患者对于医师所提供的医疗选项有选择与决定权，即便其特别密切关系人都不得妨碍医疗机构或医师依患者就医疗选项所作的决定。

其二，患者意思不明确的场合。

患者意思不明确存在以下两种情况：第一，患者在住院时还处于清醒状态，并及时预立有效医疗决定，随后陷入昏迷等无意识状态；第二，患者先前并未预立医嘱，但却因意外或紧急情况突然住院，此时已处于无意识状态，无法作出任何有效意思表示。

笔者认为，在第一种情况下，可以设立自我决定代行人（以下简称“代行人”），由其在患者处于无意识状态时代行患者决定。首先，代行人应当优先由患者意定，这是尊重患者意愿的一种表现。患者可以在意志清醒时将自己的预立医疗决定委托给其所信赖的任何人执行，即便此人并非近亲属等密切关系人。为了防止患者遗忘指定委托人，预立决定中应包含指定委托人这项内容。其次，代行人应拥有以下权利：知晓患者所有病情、用药、处置、治疗对策及不良反应等一切与患者相关的事项；签署接受手术或治疗方针的同意书；依据患者有效决定表达医疗意愿。

笔者认为，在第二种情况下，不宜设立替代患者作出医疗决定的人（以下简称“代诺人”）。首先，当患者处于无意识状态时并不具有行为能力，他人无权利决定其生死；其次，即便是近亲属之类的最密切关系人，也可能因为私利而作出不利于患者的医疗决定，即我们虽不应随意揣测他人，但是我们在生命这种最重要的利益面前不得不作出最谨慎的决定。因此，笔者建议，我国法律应设立“代行人”，但不设立“代诺人”。同时，为了使预立医疗决定的作用更大化，我们应建立一套完善的预立医疗决定程序和措施，包括对民众的尊严死教育、将预立医嘱纳入宣传项目、建立相关机构审查预立医疗决定的有效性和合法性、对医疗机构进行资质检查和操作培训、完善纠纷解决途径的立法等等。

（二）保障患者知情权

在我国，患者家属往往比患者本人更早知道病情，甚至有时患者家属还会要求医师共同向患者隐瞒病情、治疗方式、不良反应等。虽然患者家属和医师的出发点都是善意的——害怕患者听到自己真实的病情后会无法接受甚至因病情过重而放弃治疗，抑或是认为患者了解自身情况没有实际意义反而会因为担惊受怕而导致病情加重（显然此种情况在现实中的确存在），然而这种做法却使患者失去了了解自身情况、决定自己命运的机会。我们应该转变这种思想，尊严死最重要的一点就是要尊重患者知情权，此点也应该在立法上予以明确，如我国台湾地区就规定：医疗机构或医师应告知患者本人病情的义务；在患者无明示反对时，也应将患者所有情况告知其近亲属等密切关系人。

（三）建立医方免责制

在诊疗过程中，基于自我保护意识，医方为避免医疗风险和责任往往会采取防御性医疗行为。[3]医方一般会优先选择那些避免自己过错和责任的医疗方式和措施，故若要使尊严死有效实施，还必须建立完善的医方免责制，如我国台湾地区的地方性规定就明确指出：医生遵守预立医疗决定的行为免除一切责任，且“医疗机构或医师依其专业或意愿，无法执行病人预立医疗决定时，得不施行之”。

四、立法可行的关键

（一）借鉴经验且多方调研

我国台湾地区于2000年就通过了地方性的《安宁缓和医疗条例》，允许末期病人签署意愿书进行缓和医疗，并在随后的实践中进行了三次修订；而其地方性的《病人自主权利法》也是社会各界历经十几年努力的结果，并在正式公布的条文中规定了3 年的观察时间，可谓作足了准备。我们建立完善可行的尊严死法规，不仅需要借鉴其他国家或地区的优秀经验，还需要结合国情进行大量的实地调研工作。我们应从医疗机构、患者意愿、立法成本、执法成本等多方面进行专项调研，以期提高立法的可行性、减少经济成本。死亡是我们无法回避的自然规律，对死亡的话题讳而不谈、避之不及不能解决实际问题，而应建立完善的尊严法制度使患者享有选择有尊严、有质量地平静离世的权利。法律必然有其固有的滞后性和局限性等缺陷，但是恐惧和怀疑不是固守的理由，只有在实践中不断探索，我们的社会才能逐渐进步。

（二）进行“优逝”教育

尊严死的参与者绝不仅仅是医患双方和国家政府，而应是所有民众。我们不仅要对临终患者进行安宁护理，还要对逝者家属进行心理疏导和压力排解，这就需要全社会的参与和帮助，包括社会志愿者和义工的加入、社会团体的帮助、企业的捐助等等。在我国，民众对尊严死接受程度较低是尊严死合法化最大的障碍。我国传统文化视死亡为大忌，死亡给人的印象是痛苦的、悲伤的、可怕的。至亲患病，家属一般都会竭尽全力挽救其生命；而若家属尊重患者意愿放弃治疗（即使临终前患者所承受的痛苦极大），也可能被外人污以“不孝”之名，因而在极端悲痛的同时还要承受来自外界的心理压力。鉴此，国家应进行“优逝”教育，如可以尝试在义务教育阶段就引入相关基础知识教育，鼓励相关影视作品和书籍的创作及传播，引导民众通过大众传媒了解“尊严死”的内涵、意义和过程，在高校投入更多的资金进行法律、医学、哲学、伦理学等各方面、全方位的专业研究，等等。通过“优逝”教育，让民众能够正视死亡，更加了解生命的价值，从而更加珍惜生命。

（三）完善相关配套体系

尊严死合法化除了法律法规的制定，还需要相关配套体系的建立和完善。首先，在机构方面，国家应当设立专门的管理部门和监督机构来管理、指导、监督尊严死流程，以免发生违背伦理道德的行为；医疗机构也应设立专门的办公室，指导医师严格按照法定程序执行尊严死。其次，要新建一批配套设施，例如加大疗养院（又称“宁老院”）的建立，将临终患者的安宁医疗从资源紧张的医院转移到疗养院中进行，这样一方面能够缓解医疗资源的不足，另一方面也可以减少亲属的经济压力，还可以让患者在疗养院里度过一段平静的临终时光。最后，应培训专业人员，包括医师、心理咨询师、护理人员、后勤人员、社工、义工、短期志愿者等，让临终患者接受更专业的帮助和照顾。

综上，尊严死合法化是社会的需求，是未来中国医疗发展不可逆的趋势；更好的临终医疗措施不但可以提高患者的生命质量、减轻家属经济和心理双重压力，还可缓解了医疗矛盾，使医师和患者亲属都能够妥善地处理和面对患者的离世。只有坚持不断地探索和实践、寻找推动尊严死立法发展的正确方向，才能更好地提高我国民众的死亡质量。

注释

①数据来源：国家统计局，http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01，最后登陆日期2019年6月1日。