意识模糊评估法简短量表的汉化及用于老年谵妄的信度和效度研究

作者单位：610041四川省成都市，四川大学华西医院国家老年疾病临床医学研究中心，四川大学华西医院老年医学中心(高浪丽，冯冬梅，江杨洋，张蒙，岳冀蓉)；眼科(王荣海)

谵妄是急性发作的意识混乱,伴注意力不集中、思维混乱、不连贯,以及感知功能异常[1]。由于老年人谵妄、痴呆、抑郁3种疾病之间的重叠和高发病率[2],老年谵妄常常被误诊和漏诊。如何选择信度和效度良好的适合老年人的谵妄评估量表,将老年谵妄病人识别出来并给予早期干预和照护,是医护人员目前面临的挑战。研究表明意识模糊评估法(Confusion Assessment Method,CAM)用于老年谵妄的临床辅助诊断,具有较高的灵敏度(94%～100%)和特异度(90%～95%)[3]。CAM量表简短版共有4个条目,评估用时较短,易于掌握,操作简单,信度和效度较好[4]。目前国内尚无中文版的CAM简短量表。本研究对CAM简短量表进行翻译和修订,并重测信度,通过与金标准——美国精神病学会《诊断与统计手册:精神障碍第五版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-V)比较,评价其效标效度(诊断效度),为其在国内老年病人中的临床应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究于2015年10月至2017年5月在四川大学华西医院老年科及外科进行。病人纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)存在意识模糊或者定向力障碍,怀疑谵妄的病人;(3)精神症状正常、轻度异常、严重异常的病人。排除标准:(1)无法完成问卷的病人,如严重的痴呆、耳聋、昏迷者;(2)处于疾病终末期的病人;(3)患神经内科或神经外科疾病的病人。

1.2 研究方法 本研究分两个阶段:第一阶段为CAM简短量表的汉化;第二阶段为应用,采用汉化后的CAM简短量表对住院老年病人进行谵妄评估。

1.2.1 编译CAM简短量表:(1)翻译准备:获得CAM原作者美国哈佛大学老化研究中心的Sharon K. Inouye教授同意后,按照2005年国际药物经济学与结果研究协会(International Society for Pharmaco-economics and Outcomes Research,ISPOR)的翻译和文化调适专责小组(TCA小组)颁布的指南进行翻译;(2)正向翻译:先由第一名研究者将CAM简短量表英文版翻译为中文,经过翻译小组7位成员分别单独修改后,在小组讨论会上将翻译意见和修改意见汇总,统一为正向翻译版本;(3)逆向翻译:由第二名研究者在对原文不知情的情况下,将CAM简短量表中译本回译为英文。第一名研究者比较回译的英文和原文的差别,调整中译本,由第二名研究者重新回译英文;(4)校对:当回译的英文和原文无重大区别时,分别请一位精通双语的精神科专家以及一位母语为英语并熟练掌握中文的非医学专家进行校对。将校对意见汇总;(5)原作者审核定稿:最终将回译稿交给CAM原开发者判断回译的英文和原版的差别。经审校提出修改意见,并与翻译小组沟通讨论,形成中文版CAM简短量表初稿。

1.2.2 文化调试及预测试:本研究选取四川大学华西医院老年医学中心和外科病房的老年病人共30例进行预测试,严格按照纳入标准和排除标准选取病人。研究小组的组长在调查者完成量表后,询问调查者对量表说明、条目的理解,详细记录调查者对问题的反应及反馈，根据调查者的反馈意见对中文版CAM简短量表初稿的语言进行调整。将最终版本发送给原作者Sharon K. Inouye教授,由Sharon K. Inouye教授判断回译的英文和原版的差别,经审校提出修改意见,并与翻译小组沟通讨论,确认中文版CAM简短量表的最终版本，见表1。

1.2.3 信度和效度研究:测试者为两位经过专门训练的调查员,均在使用量表测评前先接受培训,掌握量表的评估方法和技巧,明确评估标准。(1)信度研究：由两位调查员使用中文版CAM简短量表对同一名病人同时进行评估,采取两人轮流提问分别评估的原则,进行评估员间信度资料收集。两位调查员对50例病人分别完成了评估,收回有效评估量表共100份。(2)效度研究：调查员和精神专科医师分别对250例病人进行评估。一名调查员对病人使用中文版CAM简短量表评估完成后4 h内,精神专科医师采用DSM-V作为金标准进行诊断。

2 结果

2.1 中文版CAM量表的翻译及文化调试 经不断比较回译量表与源量表,共对中文版CAM简短量表进行3次修改。中文版CAM简短量有4个条目:(1)急性起病或精神状态的波动性改变;(2)注意力集中困难;(3)思维混乱;(4)意识状态的改变。诊断要求必须满足(1)和(2)这2条,并且至少满足(3)或者(4)其中的1条。

表1 中文版意识模糊评估简短量表(CAM)

注：谵妄诊断为特征1和特征2阳性同时特征3或特征4阳性。

2.2 病人一般资料 2015年10月至2017年10月共对250例病人进行了评估;收回有效评估量表230份,有效回收率为92.00%。其中男181例(78.70%),女49例(21.30%),年龄65～99岁,平均(82.77±6.58)岁。

2.3 项目分析 各条目与条目总分相关分析显示,相关系数为0.837～0.924(P<0.01),均达到显著性水平,故保留所有条目进行后续分析。见表2。

表2 汉化后的CAM简短量表各条目与总分之间的相关性分析

注：每个条目得分为：是=1分；否=0分；**P<0.01

2.4 信度分析

2.4.1 内部一致性信度:对中文版CAM简短量表进行信度分析,本量表的Cronbach’sα系数是0.935,标准化的α系数是0.967。

2.4.2 评分员间的信度:评分员间总体一致性kappa值为0.780(P<0.001)。各个维度评分员间kappa值见表3。

2.4.3 分半信度:为减少系统误差,对分半信度的测量采用奇偶分半法。结果显示,整个量表的前半部分和后半部分α值均为0.92,前后两部分的相关系数(r)为0.92,Guttman分半系数为0.82,分半信度良好。

表3 汉化后的CAM简短量表4个诊断特征的评分员间信度(n=50)

特征kappaP值 1:急性发病或病情波动性改变0.911<0.0012:注意力不集中0.714<0.0013:思维混乱0.432<0.0014:意识水平改变0.786<0.001总量表(4项)*0.780<0.001

注：*必须满足特征1和特征2,并且至少满足特征3或者特征4中的1条或2条。

2.5 诊断效度分析 以DSM-V为金标准,中文版CAM简短量表评估230例老年病人灵敏度为97.37%,特异度为96.88%,阳性预测值为86.05%,阴性预测值为99.47%,Kappa值为0.895 (P<0.001)。见表4。

表4 与DSM-V标准相比中文版CAM简短量表确诊的例数(n)

中文版CAM简短量表金标准(DSM-V) 阴性阳性总数 阴性1861187 阳性63743 总数19238230

3 讨论

谵妄常发生于老年病人中,国外近年来将年龄≥65岁的谵妄病人归为一类相对特殊的谵妄人群,称为老年谵妄(delirium in elderly people)[5]。据统计,国外用于老年谵妄诊断和评估的工具已有28种[6]。文献报道分别有:1998年修订的谵妄分级量表(Chinese version of the Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R-98)[7]、记忆谵妄评定量表 (Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS)[8]、护理谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC)、ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for intensive care unit,CAM-ICU),均已经被译成中文,经过调试后进行了信效研究,被证实具有良好的信度和效度。然而,上述谵妄评估量表多用于术后病人和ICU病人,有关评估老年谵妄的量表,目前还未见中文文献报道。作为老年科医务人员,尤其应该重视老年谵妄的早发现、早治疗,因此我们迫切需要一个内外科通用,方便快捷的谵妄筛查量表。CAM量表是目前全球使用最普遍的谵妄诊断量表,总共评估时间不超过5 min,方便各类医务人员、陪护、甚至是家庭成员使用。DSM-V是国际上用于诊断谵妄的金标准,在临床研究中常常作为评判其他谵妄筛查量表校标效度的标准。本研究提示,以DSM-V为诊断标准时,中文版CAM简短量表的灵敏度为97.37%,特异度为96.88%,Kappa值为0.895,具有较高的诊断价值。

分类变量的评定者间信度一般用Kappa值表示。本研究显示，两位研究者使用中文版CAM简短量表进行谵妄评估时总体Kappa值为0.780,表明中文版CAM简短量表应用于普通病房具有较好的评定者间信度。各评分项目间具体的评分员信度总体来说一致性都很好,尤其是特征1最高,因为第1条条目为判断是否为急性发病或波动,客观性强,可以通过家属或陪护获得该信息。特征3思维混乱的Kappa值稍低,因其需要通过评估者观察病人进行评定,受评分者临床经验影响较大,提示需在以后的评估中加强对评估者进行思维混乱判断方面的培训,必要的培训可能增加主观评价条目的评分员间信度。

内部一致性信度反映的是调查问卷各个项目间的相关程度,通常用Cronbach’sα系数来进行测量。本研究的Cronbach’sα系数是0.935,表明4个条目间内部一致性好。

该研究的亮点为:(1)纳入病人的类型包括多个外科病房及老年内科病房,为排除病人自身和手术因素干扰,未纳入神经内科、神经外科病人,样本总体较好地代表了国内的内外科老年病人人群;(2)将中文版CAM简短量表与金标准进行了盲法、独立的比较;(3)本文纳入了各种可能存在谵妄的人群,避免纳入两个极端——非常健康及严重谵妄人群。当然,不可否认本研究还存在某些缺陷:例如样本量偏少,人群仅为老年人,较为单一。仅仅在西南一家医院进行研究,代表性存在一定缺陷,因此在以后的研究中有必要纳入国内其他地区其他医院的病人并增大样本量来进一步验证中文版CAM简短量表在国内的临床应用价值。

中文版CAM简短量表应用于内外科老年病人具有良好的信度和效度,而且该量表简单易行,操作方便,适合非精神专科医务人员使用。因此,中文版CAM简短量表可以作为评估内外科老年病人谵妄的一种有效工具。