老年非心脏手术术后谵妄发生率及危险因素分析

作者单位： 530021广西省南宁市， 广西医科大学第一附属医院老年病学呼吸内科(廖玉麟)；610041四川省成都市，四川大学华西医院老年科(廖玉麟，谢冬梅，岳冀蓉，王艳艳，邓传瑶，陈龄，葛宁)

老年病人由于基础疾病增多、病情复杂,常容易发生术后谵妄[1-2]。国外的流行病学资料表明，老年人外科手术后谵妄的发生率为10%～53%[3-4]。术后谵妄不仅与病人发生术后不良事件(如坠床、压疮等)密切相关,而且会导致病人远期认知功能下降,给病人家庭及社会带来沉重的负担[5-7]。研究表明大约1/3的谵妄是可预防的,了解术后谵妄的相关危险因素并进行干预是预防术后谵妄关键所在[8-10]。目前,关于术后谵妄的流行病学及危险因素研究多基于外国人群,基于我国老年人群的研究较少,因此了解我国老年病人术后谵妄流行病学及危险因素十分必要。本研究于四川省成都市三家医院展开前瞻性队列研究,调查老年非心脏手术病人术后谵妄的发生率及相关危险因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2015年4～6月在四川省成都市三家综合性医院(其中2所三级甲等医院,1所二级甲等医院)行非心脏外科手术的老年人。纳入标准:(1)年龄≥70岁;(2)行非心脏外科手术;(3)住院时间>2 d。排除标准:(1)存在严重视力、听力障碍以及语言交流障碍者;(2)严重痴呆或精神病病人:包括既往临床诊断过的痴呆或精神病,以及此次入院筛查发现的严重痴呆或精神病,入院简易操作智力状态问卷(short portable mental status questionnaire,SPMSQ) 评分提示严重认知功能受损者,无法正常交流或配合调查者;(3)终末期病人(预期生存期<6个月);(4)术前已经发生谵妄的病人;(5)神经外科手术病人。所有病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 术前临床资料收集:在病人入院48 h内收集病人的人口学资料及临床相关资料。包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、身高、体质量、体质量指数(body mass index, BMI)等基本信息,评估视觉及听觉功能、躯体功能状态[包括日常生活活动能力(activity of daily life, ADL)、工具性日常生活活动能力(instrumental activity of daily life, IADL)及衰弱评分等]、营养状况、睡眠状况、抑郁倾向、合并症指数(charlson comorbidity index, CCI)、认知功能状态等基线资料。收集病人临床诊断、疾病史、手术科室等临床资料及血白蛋白含量、血钠及血钾水平、尿素氮、血肌酐等实验室指标。病人视力及听力水平由询问病人获得及耳语方法测定;营养状况采用微型营养评估量表(mini nutritional assessment of short form, MNA-SF)进行评估[11];认知功能采用SPMSQ评定[12];躯体功能使用ADL[13]及IADL[14]评定。

1.2.2 术后谵妄评估:在病人术后第1～7天进行谵妄评估;对于发生谵妄的病人,则连续追踪病人谵妄情况直至出院。谵妄评估由经过专门培训的评估员使用意识模糊评估量表(CAM)[15]进行评估。CAM根据DSM-Ⅲ-R谵妄的诊断标准建立,适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄,CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目:(1)急性起病或精神状态的波动性改变;(2)注意力集中困难;(3)思维混乱;(4)意识状态的改变。诊断要求必须满足(1)和(2)这2条,并且至少满足(3)或者(4)其中的1条或2条。该量表具有较高的敏感性(94%～100%)和特异性(90%～95%)。

1.2.3 质量控制:研究开展之前对谵妄评估员进行统一、标准化培训及实战演练,保证谵妄评估的一致性;对于可疑谵妄病人,进一步邀请精神科或老年科专家进行确认,以保证谵妄诊断的准确性。资料收集统一采用事先设计好的调查问卷,调查过程中,由一名协调员全程协调与监督记录每日评估情况,及时收回完整问卷,并查漏补缺。采用Epidata双人背靠背录入问卷,第三方核查数据,以确保数据的准确性。

2 结果

2.1 一般情况 共有348例病人符合本研究的纳入标准。其中,28例病人由于病情变化或其他因素取消手术,21例病人数据资料缺失或不完整。最终共有299例病人完成调查。其中男156例,女143例;年龄70～92岁,平均(75.66±4.79)岁。不同手术科室纳入情况为:骨科84例,胃肠外科133例,胰腺、肝胆外科47例,甲状腺及乳腺外科11例,胸外科24例。

2.2 谵妄发生率 在299例研究对象中,共50例病人在观察期间发生术后谵妄,谵妄总体发生率为16.72%。各科室术后谵妄发生率如下:骨科(9.52%)、肝胆、腺体外科(15.52%)、胃肠外科(19.55%)、胸外科(29.17%)。88%的谵妄发生在术后1～3 d,仅有12%的谵妄发生在术后3 d以后。

2.3 影响术后谵妄的单因素分析 单因素分析结果提示术后谵妄与高龄(年龄≥80岁),存在视力、听力及睡眠障碍,抑郁倾向、认知功能受损、严重CCI、低BMI、营养状况差、躯体功能受损(ADL、IADL得分低)及衰弱有关(P<0.05);谵妄与性别、受教育程度、婚姻状况、居住状态、是否有烟酒嗜好、术前白蛋白浓度、电解质钠离子及钾离子水平、尿素氮、血肌酐等无关。见表1。

表1 老年非心脏手术术后谵妄影响因素的单因素分析(n,%)

续表1：

项目谵妄 (n=50)非谵妄(n=249) 离异或丧偶是16(21.05)60(78.95) 否34(15.25)189(84.75) 独居是6(37.50)10(62.50) 否44(15.55)239(84.45) 吸烟是16(18.82)69(81.18) 否34(15.89)180(84.11) 饮酒是9(15.00)51(85.00) 否41(17.15)198(82.85) 视力障碍是39(19.80)158(80.20)*否11(10.78)91(89.22) 听力障碍是27(21.60)98(78.40)*否23(13.22)151(86.78) 睡眠障碍是37(20.22)146(79.78)*否13(11.21)103(88.79) 认知功能受损是23(54.76)19(45.24)*否27(10.51)230(89.49) 抑郁倾向是6(50.00)6(50.00)*否44(15.33)243(84.67) CCI轻(≤2)32(13.39)207(86.61)*中(3～4)11(27.50)29(72.50) 重(≥5)7(35.00)13(65.00) 营养状况好(12～14分)13(8.55)139(91.45) 中(8～11分)21(20.19)83(79.81) 差(0～7分)16(37.21)27(62.79) ADL评分100分20(11.63)152(88.37) 75～95分18(19.78)73(80.22) 50～70分4(22.22)14(77.78) ≤45分8(42.11)11(57.89) Frail得分0分10(7.19)129(92.81)*1～2分31(25.00)93(75.00) ≥3分9(25.00)27(75.00) ALB(x±s,g/L)39.83±5.1540.27±6.00 Na+(x±s,mmol/L)140.71±2.96140.92±3.27 K+(x±s,mmol/L)4.02±0.414.02±0.37 尿素氮(x±s,mmol/L)6.49±2.546.60±1.96 血肌酐(x±s,μmol/L)74.63±20.0174.65±18.44 BMI(M)21.1222.23* IADL(M,分)11.5014.00*

注:项目组内比较,*P<0.05

2.4 影响术后谵妄的多因素分析 以手术类型作为校正因素,纳入年龄、性别、视力、听力、睡眠、认知功能、抑郁倾向、CCI、BMI、营养评分、ADL得分、IADL得分、衰弱评分、术前白蛋白浓度等因素进行多因素Logistic回归分析,变量赋值见表2。结果显示,严重CCI、营养不良、ADL差、认知功能受损是老年术后谵妄的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 各变量赋值

3 讨论

本研究结果显示,老年非心脏手术术后谵妄的发生率约为16.72%,主要发生在术后第1～3天内。不同手术类型术后谵妄的发生率分别为:骨科(9.52%)、肝胆外科、腺体外科(15.52%)、胃肠外科(19.55%)、胸外科(29.17%)。北京协和医院老年非心脏手术术后谵妄的流行病学调查结果显示,≥65岁病人术后谵妄发生率约为11.1%[16],较本研究结果稍低,这可能与该研究所纳入的研究人群较为年轻化有关;美国一项2家医学院附属医院的调查显示,非心脏术后谵妄的发生率为23.9%[17],这可能与该研究手术人群一般情况较差有关。事实上,关于非心脏手术术后谵妄发生率,不同的研究报道的结果差异非常大。国外一项荟萃分析显示,非心脏手术术后谵妄的发生率波动于5.1%～52.2%[8]。其中髋部骨折手术谵妄发生率(16%～43.9%)和大动脉手术最高(46%～52.2%)。本研究纳入了多种手术类型的病人作为观察对象,不同手术类型的谵妄发生率也不同。

术后谵妄发生率的差异除了与每个研究的人群不同相关之外,还可能与各个研究所使用的谵妄诊断标准或评估工具不同有关。目前全球共21种不同的谵妄评估或筛查工具,不同评估工具的敏感性和特异性各不相同。此外,也有研究指出,目前许多谵妄的评估工具过于强调激越型谵妄的症状，如激惹、妄想、幻觉等,因此对于只表现为嗜睡、迟钝症状的淡漠型谵妄容易漏诊,使用这些量表的研究容易导致谵妄发生率被低估[18]。本研究采用了国际公认的且使用范围最广泛的CAM量表进行术后谵妄评估,CAM量表的敏感性和特异性都在90%以上,评估的结果能较好地反映术后谵妄的真实发生率[19-20]。

与国内外大部分研究结论相似,本研究发现认知功能缺损是术后谵妄最强有力的独立预测因素,存在认知功能受损的病人其术后谵妄发生风险较认知功能正常者增加13倍(OR=13.01)。痴呆或认知功能受损的老年病人,其大脑认知储备下降、对应激的代偿能力下降,在手术、疼痛等急性刺激因素的作用下更容易发生神经递质失调、能量代谢紊乱及炎性因子增多等大脑功能紊乱现象,从而导致谵妄的发生[1,21]。

本研究结果还显示,营养不良是术后谵妄的独立危险因素,病人MNA-SF营养评分每降低一级,其发生术后谵妄的风险增加1.89倍(OR=1.89)。Mazzola等[22]的研究证实严重的营养不良或存在营养不良风险是髋部骨折手术病人发生术后谵妄的独立预测因子;此外,一项针对亚洲人群的台湾研究也证实了MNA-SF营养评分能很好地预测术后谵妄[23]。营养不良会导致机体免疫力下降、术后伤口愈合延缓、感染风险增大及活动能力下降等,从而导致包括谵妄在内的术后不良事件增加[24]。

表3 Logistic回归分析结果

很多研究都显示躯体功能下降是导致谵妄发生的危险因素之一[1, 25-27]。本研究不仅发现ADL下降、IADL得分降低、衰弱状态等躯体功能下降与术后谵妄有关,而且还发现ADL下降是术后谵妄的独立危险因素(OR=1.84)。ADL、IADL、衰弱都是衡量病人躯体功能的重要指标,这些指标的下降提示病人处于机体退化、躯体功能下降的状态,因此更容易因为机体代偿不足而导致谵妄的发生。此外,针对衰弱与谵妄的关系,有老年医学专家指出,衰弱是一种应激功能下降的状态,而谵妄则可能是衰弱病人应激功能下降的表现之一[28]。目前研究证据也表明,改善病人视力及听力、督促手术病人早期活动、锻炼病人的躯体功能等综合干预,能有效降低谵妄发生率[29]。

合并症是本研究发现的另一项独立危险因素。本研究采用CCI来评定研究对象合并症的严重程度,研究结果显示合并症越严重则病人发生术后谵妄的风险越大(OR=1.76),这一结果也与以往相关研究结果类似[8,23]。老年病人多合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多种慢性疾病,疾病共存使得老年病人退化的身体机能进一步恶化,心、脑、肺等重要器官功能降低,在手术等急性应激状态下更容易发生失代偿和稳态失衡,导致一系列术后并发症及不良事件。

与国外大部分研究结果不同的是,本研究未发现高龄为术后谵妄的独立危险因素,但单因素分析仍提示年龄这一因素差异具有统计学意义,年龄分层不明显可能是造成这一结果的原因之一:本研究仅纳入≥70岁以上的病人,其中70～80岁的病人就高达82.8%。我国手术病人年龄偏年轻化,可能与我国文化背景及医疗环境有关,高龄病人手术风险增大,因此更多的高龄病人选择保守治疗而非手术。年龄增长是影响视力的重要因素,我国的手术病人年轻化、相对健康化,其视力也相对完好,这也侧面解释了本研究发现视力障碍对谵妄影响不明显的结果。

综上所述,本研究发现我国老年非心脏手术术后谵妄具有较高的发生率,存在认知功能受损、营养不良、躯体功能障碍及严重CCI的病人发生术后谵妄的风险显著增高。这提示我们对于存在上述危险因素的病人,要提高谵妄预警,积极给予针对性干预,从而减少术后谵妄的发生。