老年病人术后谵妄的预防与治疗

作者单位：100034北京市，北京大学第一医院麻醉与重症医学科

谵妄是一种急性暂时性脑功能异常,常在数小时至数天之内发生,以注意力和认知功能障碍、意识水平和精神活动改变、幻视幻听和睡眠-觉醒周期紊乱为特征,病情往往在短时间内呈波动性变化[1]。术后谵妄是指病人在经历外科手术后出现的谵妄。术后谵妄与病人的预后恶化有关,例如住院时间延长、住院花费增加、认知功能障碍、并发症发生率和死亡率增加[2-5]。

1 术后谵妄的危险因素

术后谵妄是多种因素共同作用的结果,通常把这些危险因素分为易感因素和促发因素两类。

1.1 易感因素 易感因素通常和病人自身的基础状态相关。高龄(65岁以上)、营养不良、衰弱、术前合并认知功能障碍、脑器质病变(如脑梗死、脑白质微改变)、美国麻醉医师协会(ASA)分级高、术前合并多种内科疾病、视觉或听觉障碍等被认为是术后谵妄的易感因素[6-8]。高龄是公认的术后谵妄危险因素。随着年龄增加,病人无论是身体机能还是社会功能都会相应下降,且易伴有其他谵妄易感因素(如术前痴呆、贫血、低蛋白血症、高血压等)[9]。

2 谵妄的诊断及评估

根据精神活动性和临床表现,术后谵妄分为躁动型、淡漠型和混合型。Peterson等[17]研究发现谵妄病人中混合型(54.9%)、淡漠型(43.5%)病人比例远高于躁动型(1.6%)病人。淡漠型谵妄的病人常因不易发觉而被漏诊。

目前诊断谵妄的“金标准”是依据美国精神病学协会关于精神疾病病人的诊断和统计手册第5版(DSM-5)以及世界卫生组织国际疾病分类标准第10版(ICD-10)中对于谵妄的定义(表1),主要适用于精神科医生[18-19]。

研究人员开发了多种量表化的谵妄诊断工具,为临床工作者提供了更简便、准确地完成床旁谵妄评估的方法(表2)。意识错乱评估方法[20](Confusion Assessment Method,CAM)在临床和研究中应用最广。它基于9种谵妄常见特征进行诊断,包括急性起病、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变、定向力障碍、记忆力损害、理解力下降、躁动和睡眠-觉醒周期紊乱等。该量表在中国人群的敏感性和特异性分别为76%和100%[21]。意识错乱评估方法-ICU[22-24](Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU)更适用于机械通气的病人,对于某些特殊亚组病人的诊断也有很大的价值,如年龄>65岁、怀疑患有痴呆和急性生理与慢性健康评分(APCHHE)Ⅱ≥23分的病人。重症监护筛选量表[25](Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是以美国精神疾病诊断与统计手册第4版为标准而设计的评估工具,可以用于监护室内病人的谵妄诊断。

表1 DSM-5和ICD-10中谵妄的定义

表2 常用谵妄评估量表

注:3D-CAM=3-Minute Diagnostic Assessment for Delirium using the Confusion Assessment Method,3D-意识错乱评估方法;DRS-98=Delirium rating scale-98,谵妄等级评估表-98; Nu-DESC=Nursing Delirium Screening Scale,护理谵妄筛选表格。

需要提出的是,通过加强谵妄评估培训可以更早地识别谵妄并进行干预,缩短谵妄持续时间,可以改善病人预后[3,29-30]。

3 谵妄的预防与治疗

临床研究显示,40%的术后谵妄是可以被预防并且能改善病人预后[31]。而对于已经发生谵妄的病人,应当尽早治疗,缩短谵妄持续时间,减轻谵妄严重程度。老年人术后谵妄的管理,是一项贯穿围术期且需要多学科团队合作的工作,需要医生、护理人员、精神心理专家以及病人家属等共同参与。谵妄的干预措施可分为非药物性干预和药物性干预两类。目前,非药物性干预仍是预防和治疗谵妄的首选。

3.1 谵妄的非药物性干预

3.1.1 综合性干预措施:Inouye等[32]提出针对谵妄危险因素的综合干预措施可以减少谵妄发生率,建立了HELP(hospital elder life program)管理模式。措施具体包括保持定向力、改善认知功能、减少使用精神类药物、提倡术后早期活动、促进规律睡眠、避免脱水、注意营养支持,对于听力或视力减退的病人,及早佩戴辅助设备。HELP模式在200多家医院相继被推广,并被反复验证在预防老年人术后谵妄方面是有效的。

针对在ICU的病人,“ABCDE”集束化管理,是减少谵妄的有效干预措施[33-34]。具体是指自主觉醒(awakening, A)、呼吸实验(breathing coordination, BC)、谵妄评估和管理(delirium monitoring/management, D)、早期活动(exercise, E)。综合使用这些干预措施,促使术后病人尽早恢复自主呼吸,缩短机械通气时间,减少生理功能损害,降低谵妄发生率。在初步验证此管理模式有效之后,进一步加入了家庭管理(family management, F),从而构成了“ABCDEF”的标准化管理模式。一项大规模多中心研究显示，这种管理模式可延长病人非谵妄时间,可提高生存率[35]。

除了上述提及的两种管理模式外,尽早拔除治疗相关的导管、对病人进行心理疏导可以减少术后谵妄的发生[36]。但尚没有足够证据证明建立单独的老年谵妄病房对预防谵妄有效,虽然一些研究得出了阳性结果,但这些研究存在较大偏倚[37-40]。

3.1.2 音乐:音乐疗法也是可以减少谵妄发生的措施[41]。Johnson等[42]认为音乐可以缓解病人的应激状态,降低心率、收缩压,并减少谵妄的发生率。对于髋关节和膝关节术后的病人,进行音乐疗法可以缓解术后焦虑,减轻术后疼痛,降低谵妄的发生率[43]。

3.1.3 耳塞和眼罩:噪音和明亮光线都是引起睡眠剥夺的因素,会增加病人发生谵妄的风险。Van Rompaey等[44]针对ICU中老年病人的研究发现,夜间使用耳塞可以明显改善睡眠质量,降低谵妄的发生率。另一项研究发现，对术后病人使用耳塞和眼罩,可以改善睡眠质量,降低谵妄的发生率[45]。

3.2 麻醉管理

3.2.1 麻醉方式:麻醉方式与老年病人术后谵妄的关系仍未被明确。虽然有研究显示使用神经阻滞剂可以减少人工关节置换术后谵妄发生率[46-47],但是这2个试验存在较大偏倚。Slor等[48]的一项大型前瞻性试验观察了全身麻醉和区域阻滞麻醉对老年髋关节手术后谵妄发生率的影响,结果显示2组间差异无统计学意义。这一研究结果也得到了另外一项Meta分析研究的证实[49]。

3.2.2 麻醉药物选择:虽然有证据显示吸入麻醉药可产生中枢神经毒性作用,但是临床研究中未发现丙泊酚静脉麻醉与地氟烷或七氟烷吸入麻醉对谵妄发生率的影响差异有统计学意义[50-52]。针对地氟烷和七氟烷两种吸入麻醉药的试验,也未发现两者术后谵妄发生率存在明显差异[53-54]。

3.2.3 麻醉深度监测:一项前瞻性随机对照研究显示,全身麻醉过程中监测麻醉深度可以使老年病人术后谵妄的风险降低约22%[55]。关于非心脏大手术后病人的研究发现,全身麻醉过程中维持麻醉深度在50～60会降低老年病人术后谵妄的发生率[56]。但是一项荟萃分析显示使用麻醉深度监测减少术后谵妄的证据尚不充分;而且当维持较浅的麻醉深度时可能会增加术中知晓或者意外体动的风险,因此病人的受益及风险尚不明确[57]。

3.2.4 脑氧饱和度监测:利用无创技术(如近红外光谱)可对大脑氧饱和度进行连续、无创、灵敏地监测[58]。一项前瞻性队列研究观察了20例接受腹部手术老年病人脑氧饱和度与谵妄的关系,结果显示术后谵妄病人术前脑氧饱和度低于非谵妄病人,但是2组病人术中脑氧饱和度的变化不存在显著差异[59]。多项队列研究显示,脑氧饱和度监测可以降低心脏手术和ICU内病人的谵妄发生率[60-61]。

3.2.5 体温管理:术中和术后体温异常与术后谵妄之间的关系复杂。术中避免低体温可减少病人入恢复室时抑制型谵妄的发生率[16]。Rudiger等[62]对心脏术后病人研究发现,术中体温最低值越低,术后谵妄发生风险越高。另有研究发现,术后体温升高与术后谵妄发生率增加有关[63]。这可能是由于发热增加了脑氧耗,从而增加了脑氧供需失衡的风险;也可能是因为炎症反应(包括脑部炎症反应)的程度较重。另外一项观察研究发现,术后谵妄与体温变化程度相关,与体温绝对值无关[64]。

3.2.6 术后镇痛:镇痛不全是引起术后谵妄的一个重要危险因素。完善的术后疼痛管理可以减少老年病人术后谵妄发生率。阿片类药物仍是目前静脉镇痛的基础,但大剂量阿片类药物会增加术后谵妄风险[65]。阿片类药物联合区域阻滞技术对于降低老年病人谵妄发生率是有明确意义的[46]。临床研究报道联合使用阿片类药物和非阿片类镇痛药物(加巴喷丁、塞来昔布、扑热息痛)也可以减少老年病人术后谵妄的发生率[66]。

3.3 谵妄的药物性干预与治疗

3.3.1 抗精神病类药物:一项随机对照研究发现对于术后入ICU的老年非心脏手术病人,小剂量氟哌啶醇可以降低术后谵妄发生率[70]。Girard等[71]的研究发现,使用氟哌啶醇和齐拉西酮都无助于延长ICU机械通气病人的非谵妄时间,但也未增加近期死亡率。2018年的一项大样本多中心随机对照研究的结果也显示氟哌啶醇不能减少重症老年病人的谵妄发生率,也未改善近期生存率[72]。鉴于氟哌啶醇在使用中存在中枢神经系统(嗜睡、锥体外系反应)和心血管系统(QT间期延长、心律失常、低血压)的不良反应,不推荐作为预防谵妄的常规用药,可用于躁动型谵妄病人的治疗。其他抗精神病类药物(如奥氮平、喹硫平)虽然也在一些治疗谵妄的研究中被提及有效,但仍需要大规模临床试验进一步验证。

3.3.2 右美托咪定:一项Meta分析发现围术期使用右美托咪定可减少术后谵妄的发生[73]。Su等[74]的一项双盲随机对照研究发现,术后对入ICU的老年病人使用小剂量右美托咪定可以降低谵妄发生率和改善3年生存率。Carrasco等[75]观察了右美托咪定和氟哌啶醇对ICU非机械通气病人的谵妄治疗效果,结果显示右美托咪啶组的病人更易达到目标镇静状态,避免过度镇静,缩短ICU停留时间。一项Meta分析显示右美托咪啶可以有效降低术后谵妄发生率和谵妄持续时间[76]。

3.3.3 氯胺酮:有研究发现术中使用0.5 mg/kg氯胺酮可以显著减少体外循环老年病人术后谵妄的发生,可能与氯胺酮减少体外循环病人术后C反应蛋白有关。

3.3.4 抗胆碱能药物:虽已发现胆碱能缺乏与谵妄发生相关,但是胆碱酯酶抑制剂已被证明对于预防老年术后谵妄没有作用[77-80],其不良反应反而会增加术后死亡率。

4 总结

谵妄是老年病人术后常见并发症。随着高龄手术病人日益增多,术后谵妄的预防和管理需要医疗工作者进一步的关注。非药物干预措施(如改善认知功能、维持正常睡眠节律、减少束缚和音乐等)仍是预防和治疗谵妄的首选方案。在药物预防和治疗方面,多项临床研究显示右美托咪啶可以降低术后谵妄发生率，氟哌啶醇可以用于躁动型谵妄病人的治疗。