≥75岁老年病人肾脏功能评估指标与肾小球滤过功能的相关性研究

作者单位：210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院老年科

研究表明,中国成年人群慢性肾脏病(CKD)的患病率为10.8%,随着年龄的增长,患病率随之增加,65～74岁的人群中,每5位男性或每4位女性即有1位患有CKD,而在≥75岁的人群中,CKD患病率甚至接近半数[1]。因此,及时识别该类人群的肾功能水平,延缓肾脏进一步受损,非常重要。

目前临床上主要通过检测血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平来反映肾脏功能。但在≥75岁老年人群,上述指标敏感度有限。为识别在高龄人群中与肾小球滤过功能相关性更大的肾脏损伤指标,本研究采用发射型计算机断层成像术(ECT)准确检测肾小球滤过率(GFR)水平,并检测多项肾脏功能相关指标,以寻求与≥75岁老人肾小球滤过功能准确相关的指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年12月至2016年12月鼓楼医院老年科住院的老年病人24例。以99mTc-DTPA肾动态显像法所得GFR为金标准,并根据ECT-GFR水平,分为GFR≥60 mL/(min·1.73 m2)组(A组)与GFR<60 mL/(min·1.73m2)组(B组)。入组标准:(1)年龄≥75岁;(2)应用我国人群肾脏病膳食改善研究校正方程(MDRD)简化公式估算肾小球滤过率(eGFR)≥60 mL/(min·1.73m2)[eGFR=175×(血Cr)-1.234×(年龄)-0.179×(0.79女性)[2]];排除标准:(1)不能正常进食、活动者;(2)有明确CKDⅢ期及以上的病人;(3)急性炎症期病人;(4)服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类、利尿类药物<3个月病人;(5)心功能Ⅳ期病人;(6)休克与重症病人;(7)肝脏转氨酶明显升高(>2倍及以上)病人;(8)自身免疫系统疾病病人;(9)在服各类肾毒性药物者。

1.2 研究方法 收集2组病人基本临床资料指标,包括年龄、性别、基础疾病、合并用药、血压、心率水平。比较2组肾脏损伤相关指标水平,并将肾脏损伤相关指标与ECT-GFR水平行相关性分析。

1.3 观察指标

1.3.1 一般实验室检查指标:(1)肝功能: 丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALb);(2)肌酶:肌酸肌酶(CK)、肌酸肌酶同工酶(CK-MB);(3)血糖与甲状腺功能:糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、促甲状腺激素(TSH);(4)血脂:甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);(5)炎症指标:C反应蛋白(CRP);(6)BUN、血Cr。

1.3.2 肾小管重吸收指标:尿微量白蛋白(UALb)、UALb/尿Cr、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)。

1.3.3 肾损伤分子-1(KIM-1)与白细胞介素-18(IL-18):收集所有研究对象晨起清洁中段尿10 mL,于4 ℃、3000 r/min离心5 min,取上清液5 mL,储于-80 ℃冰箱冻存备用。尿KIM-1、尿IL-18采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测,试剂盒均购自优宁维公司,严格按照试剂盒说明进行操作,正常值参考说明书。

2 结果

2.1 2组的临床特征比较 A组13例,其中男12例,女1例,年龄75～94岁,B组11例,其中男10例,女1例,年龄75～94岁。2组病人的年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组左侧GFR、右侧GFR与总GFR水平差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组病人的一般临床资料比较

注:与A组比较,**P<0.01

2.2 2组一般实验室检查指标比较 2组肝功能、血脂、CRP、肌酶、血糖、TSH水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组一般实验室检查指标比较

2.3 2组肾脏功能相关指标水平比较 仅BUN、尿IL-18水平差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肾脏功能相关指标水平比较

注:与A组比较,*P<0.05

2.4 总GFR与各肾脏功能指标的相关性 Pearson相关分析发现BUN(r=-0.417,P=0.042)、尿IL-18(r=-0.703,P<0.001)与GFR水平呈负相关。见表4。

3 讨论

CKD是缓慢进展的疾病,但若未能及时识别与诊治,可致其损害程度加重,发展成为慢性肾功能不全、

表4 GFR与各肾脏功能指标的相关性分析(n=24)

肾衰竭,甚至形成尿毒症[3]。老年人CKD患病率高,且即使未合并CKD,肾脏结构已发生了衰老性结构改变,结构的异常使得衰老的肾脏更易受外界因素的影响。因此,如何在老年人群中尽早发现肾功能损伤,减少其进一步发展,成了目前热门研究课题。

GFR是临床上评价肾功能的重要指标,也是CKD分期的主要标准。目前公认的评估GFR的金标准是经典的菊粉清除率法,但是该法操作繁琐,仅用于科研,而在临床作为替代金标准的是肾动态显像,即通过外源性标志物(以核素如99mTc-DTPA为主)的清除率来评估GFR。因此,本研究采用99mTc-DTPA测定GFR,以准确反映≥75岁老年病人的肾小球滤过功能。

血清Cr作为临床常用的反映肾脏功能的指标,可以通过多种公式估算GFR水平。而研究发现:老年人群随着年龄的增长,肌肉量减少、蛋白摄入减少,均会使血Cr水平下降,导致不易早期发现肾小球滤过功能的减退[4]。本研究发现,根据MDRD简化公式估算的GFR>60 mL/(min·1.73 m2)的老年人群,ECT-GFR测定最低可至37.89 mL/(min·1.73 m2),因此提示基于血Cr水平的MDRD简化公式估算GFR并不能准确反映≥75岁老年人群的真实肾小球滤过功能。临床常用UALb作为评估近端肾小管重吸收功能,与UALb相比,RBP在低浓度范围就能诱导致纤维化因子的大量释放,可作为肾小管损伤的早期敏感指标[5]。另外,尿β2-MG浓度不仅可以反映肾小管重吸收功能,并且与肾小管间质损害程度关系密切,其水平高提示预后差[6]。在上述临床常用指标的基础上,我们选用了可以反映肾脏损伤的新型生物标志物KIM-1[6]与IL-18[7],以观察其在≥75岁高龄人群中肾脏受损情况的判断价值,以及与肾小球滤过功能的相关性。

本研究发现,2组病人血Cr、UALb、RBP、尿β2-MG、KIM-1水平差异均无统计学意义,BUN、尿IL-18在GFR<60 mL/min组水平明显升高(P<0.05)。进一步对BUN、UALb、RBP、尿β2-MG、KIM-1、IL-18与ECT-GFR进行Pearson相关分析,发现BUN、尿IL-18与GFR水平呈明显的负相关。

BUN是人体蛋白质代谢的主要终末产物,主要由肾脏排泄,是肾小球滤过功能的一项重要指标,许多学者认为,BUN和血Cr水平一样在肾功能损害早期大部分在正常范围内[8],但有研究显示,≥70岁的病人中,BUN反映肾脏功能的敏感性可能高于Cr[9-10]。因为老年病人较少剧烈运动,饮食习惯比较稳定,每月摄入的蛋白量基本相同,使BUN受饮食、运动的影响远小于中青年病人。这与本研究相符。

一些研究表明CKD病人即使没有明确的感染,仍普遍存在着明显的微炎症状态[11]。同时,研究学者认为CKD病人持续存在的微炎症状态是病患预后不良的危险因素[12]。IL-18属于IL-1家族的一员,在多种肿瘤、炎症以及自身免疫性疾病中均有一定水平的表达,前体可广泛表达于单核-巨噬细胞、T细胞、B细胞以及未成熟树突状细胞等的表面,且其在肾损害早期诊断中的作用引起了相关学者的关注[13-14]。推测随着肾脏清除能力的下降,导致细胞因子IL-1水平的升高,前炎症因子损伤了血管内皮功能,促进了单核细胞黏附血管壁,改变了血浆蛋白成分,进而发生氧化应激等一系列反应导致机体损伤。有研究表明,KIM-1和IL-18均对病人肾损伤早期的诊断有显著价值[15],与本研究结果部分相符,考虑有2个原因:(1)本文研究对象是高龄老人,既往研究缺少对高龄老人肾小球滤过功能相关的研究；(2)本研究样本量较小。未来研究我们将进一步扩大样本量,从而完善对高龄老人肾功能筛查和评估。

总之,尿IL-18、BUN与≥75岁老年人肾脏滤过功能相关,这也为今后对高龄老人肾功能筛查评估时提供了一个参考方向,值得临床推广应用。