急诊PCI术中支架脱载及处理2例

龚涛，戴亨华，杜令

作者单位：1 400081 重庆,重钢总医院心血管内科

1 病例

病例1 患者男性，53岁，主因“突发头昏伴短暂意识丧失2 h”入我院，心电图示RR长间歇，肌钙蛋白T（TnT）：3492 pg/ml，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，转入心内科。患者于入院后26 h行急诊冠状动脉（冠脉）造影示：前降支（LAD）中段50%～70%狭窄；回旋支（LCX）远端以远闭塞，高位钝缘支70%～80%狭窄；右冠（RCA）近端以远闭塞。6F JR4.0指引导管至右冠开口，先送入sion导丝不能通过闭塞病变，换Pilot 50导丝顺利通过病变到达右冠远端，依次予MINI trek 1.2×15 mm，Artimes 1.5×15 mm、2.0×20 mm、2.5×20 mm球囊顺序扩张狭窄病变，球囊充盈扩张满意。送入Excel 3.0×28 mm支架至病变过程中阻力很大，反复推送不能到达病变远端，支架后撤困难（图1）。反复适度用力左右旋转及后撤支架杆，最终将支架退至右冠开口，但不能进入指引导管。连同支架、导丝、导管拉离右冠开口至桡动脉近心端（图2），支架与球囊分离。重新穿刺右侧肱动脉，送入6F JR4.0指引导管至右冠开口，sion导丝通过病变至血管远端，Artimes 2.5×5×20 mm球囊12～14 atm反复扩张狭窄处；从狭窄处至开口由远及近植入Excel 3.0×24 mm、Excel 3.5×28 mm、Xience Xpedtion 3.5×23 mm支架，中远段予以NC trek球囊后扩，退出球囊。因无抓捕器，经桡动脉鞘送入另一根导丝的双导丝缠绕、另送球囊入脱载支架内扩张等方法，均未能将支架拉入导管。送入3.5 mm支架球囊至脱载支架处，反复14个atm挤压支架，再送入Excel4.0×24 mm支架覆盖脱载支架并释放，将脱载支架固定压迫在一侧桡动脉远端壁上（图3），造影显示桡动脉血流通畅；随访8个月桡动脉搏动正常。

图1 支架嵌顿于右冠第2段

图2 支架及指引导管拉离右冠脉口

病例2 患者男性，77岁，主因”胸痛2 h”入院，心电图示前间隔心肌梗塞，TnT 25 pg/ml。诊断为急性前间壁心肌梗塞。CAG：LAD中段狭窄99%，第二对角支狭窄90%，前向血流TIMI 2级；LCX近/远段狭窄80%～95%，前向血流3级。RCA近中远段弥漫性狭窄40%～80%，血流TIMI 3级。送入6F JL4.0指引导管至左冠口，BMW导丝顺利通过病变到达LAD远端，送入MINI TREK 1.2×15；2.0×15 mm球囊序贯扩张LAD中段最狭窄处，造影显示狭窄程度改善，无夹层、撕裂。送入EXCEL 2.75×28 mm支架至LAD中段狭窄处时阻力很大；反复尝试，支架既不能前送又不能后撤（图4）。深插指引导管，同时握住指引导管、支架、导丝快速后拉，顺利将导丝及支架拉至LM口部时，发现球囊大部分进入指引导管，小部分与支架相连悬于导管外（图5）；透视下小心轻柔的将指引、导丝、球囊拉至肱动脉末端与桡动脉连接处时，支架与球囊完全分离。因右肱动脉痉挛，穿刺左桡动脉，送入6F EBU3.0指引导管至LM，BMW导丝进入LAD远端，TREK2.5×15 mm球囊10～12 atm反复扩张最狭窄处，未见夹层、撕裂，血流TIMI 3级，未置入支架，退出系统。分别采取送入第二根导丝缠绕、1.5 mm球囊进入支架扩张等方法，均不能将脱载支架拉入导管内；经右侧JL指引导管送入抓捕器至肱动脉远端套住支架，旋转后拉抓捕器使之与支架完全缠绕，逐步加力后撤将支架拉长变形进入导管，连同动脉鞘管一起顺利退出桡动脉（图6）。

图3 脱载支架被固定在桡动脉近心端

图4 支架嵌顿于前降支近段

图5 支架与指引导管拉离左主干

图6 抓捕脱载于桡动脉近心端支架

2 讨论

支架脱载是指支架释放前出现支架与球囊分离，致使支架嵌顿、脱落于冠脉或外周动脉内的并发症，可导致血管栓塞、破裂等严重临床后果；国外报道发生率约0.32%～1.04%[12]。脱载原因包括[5]：①器械因素：支架本身与球囊粘合不紧，支架通过性欠缺，支架过长，指引导管支撑力不够；②患者因素：病变钙化、血管扭曲严重；③术者因素：预扩张病变不充分，指引导管与冠脉不同轴，前送支架困难时仍用力推送等。随着腔内影像技术、充分预扩张、旋磨技术的应用，支架通过性与术者操作水平的提高，支架脱载发生率已明显降低[4]。

通过支架脱载处理的2例病例并结合复习文献，我们有几点体会：①支架脱载重在预防：充分预扩张很重要，对迂曲钙化病变，选用长度偏短、通过性好的支架；支架输送至靶病变处较大阻力时，避免暴力操作，及时后撤、轻柔旋转前送支架；保证指引导管好的同轴性，必要时可再置入一根导丝对支架起到滑轨作用，遇有阻力时要注意观察支架有无缩短变形。②病变血管与脱载支架的处理顺序：支架脱载于冠状动脉内，须先处理脱载支架。支架脱载于外周动脉，急诊手术的应优先处理罪犯血管，策略上是优先处理罪犯血管，再处理脱载支架。③脱载支架的处理：当支架脱落在冠脉内时[5-8]，引导钢丝仍位于脱落的支架内时，可用一小球囊套入支架，低压扩张后拉出；如不能拉出，可在非病变部位或原位扩张释放；或再置人一支架将脱落的支架压扁在冠状动脉内；双钢丝缠绕法；用抓捕器取出。

当脱载支架离开冠脉口后，要在全程透视下缓慢后退支架系统，避免悬于指引导管外的脱载支架在拉离过程中掉入颈总动脉至颅内血管。通过送入另一钢丝、球囊将其挤压在导管内后一同取出；应用套圈器缠绕住支架是最可靠的取出方法；支架拖移到手腕桡动脉端，可用活检钳将支架钳出；或支架遗留于桡动脉的远端，在抗凝条件下短期内尚不能闭塞桡动脉，可择期再行脱落支架取；外科手术取出因创伤大是迫不得以的最后选择。此2例脱载先后尝试了双钢丝缠绕、小球囊套入支架低压扩张等方法，例1患者因惧怕创伤大而拒绝，在无抓捕器的情况下，采用在置入支架固定压迫在一侧血管壁的办法。例2则是送入抓捕器将支架套住，最终将其拉入指引导管内顺利带出体外。