瑞舒伐他汀对比阿托伐他汀的药物经济学评价

刘新灵，孙成磊，程国良，李宝杰

随着人们物质生活水平的提高，血脂异常已成为威胁患者健康的常见因素，高脂血症的发生率也随之增高。动脉粥样硬化和冠心病是高脂血症常见的并发症。有研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被称为动脉硬化的主要危险因素，高水平的LDL-C可能导致心血管疾病，如冠状动脉疾病和缺血性心脏病[1,2]。因此，医生试图降低LDL-C水平，以LDL-C浓度＜100 mg/dl为治疗目标。最常见的用于降低LDL-C的首要治疗药物为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类药物）[3-5]，他汀类已被证实是预防和治疗心血管疾病的有效药物[6]。目前临床上常见的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等，不同的他汀或者不同的药物剂量对于降低LDL-C的程度、血脂达标率、不良反应和治疗成本存在差异。在实际的处方过程中临床专家不仅需要关注药物的治疗效果还要关注不同治疗方案之间的成本差异。

目前国内外已有多项关于瑞舒伐他汀与阿托伐他汀类药物对比的药物经济学研究。药物经济学评价旨在对比分析不同治疗方案之间的效果和成本之间的差异，选择具有成本-效果的治疗方案，为临床选择优势治疗方案提供依据。

1 文献筛选与分析方法

1.1 检索策略计算机检索PubMed、Embase、Web of science、中国知网（CNKI）和万方数据库，查找关于瑞舒伐他汀对比阿托伐他汀的药物经济学研究。文献检索时间截至2018年3月。检索采取主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括rosuvastatin、atorvastatin、economic、pharmacoeconomic、cost、cost-minimization analysis、cost-effective analysis、cost-utility analysis、budget impact analysis。中文检索词包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、成本、费用、经济、最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析、预算影响分析。

1.2 文献纳入和排除标准文献纳入标准：①语种为中文或英文的全文文献或英文摘要；②试验药物包括瑞舒伐他汀和阿托伐他汀；③研究类型包括最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析、预算影响分析。文献排除标准：①同类研究的文献综述；②对于发表在不同杂志的同一研究，选择发表时间距今最近的一篇纳入分析，其余予以排除。

1.3 分析方法将检索到的瑞舒伐他汀对比阿托伐他汀治疗血脂异常的药物经济学评价文献分别按照不同国家、不同研究角度、不同的成本分析方法、不同的模型类型和不同疗效指标进行分类。但各研究间研究时间、疗效指标并不完全一致，因此本研究只对研究结果进行叙述性整合。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入中文研究基本信息

2 结果

2.1 文献检索结果以上述文献检索策略检索中英文文献，初步得到210篇文献，文献筛选流程如图1所示，根据文献的纳入和排除标准筛选符合要求的研究，最终共纳入30篇[7-36]研究，其中中文7篇[7-13]，英文23篇[14-36]。

2.2 文献基本特征纳入的7项中文研究基本信息详见表1。7项研究均观察患者短期的成本-效果，效果指标主要为总有效率，仅1项研究的效果指标为LDL-C降低百分比。其中，5项研究仅分析了药品费，另1项研究纳入检查费，1项研究除分析了患者药品费和检查费，且分析了患者的不良反应和并发症治疗费。

纳入的23项英文研究基本信息详见表2。其中19项全文，4项为摘要。3项研究是从西班牙的卫生系统角度进行的成本-效果/效用分析，5项研究是从英国的卫生系统、医保支付或医疗护理角度进行的成本-效果/效用分析，5项研究是从美国的医疗护理或医保支付系统角度进行的成本-效果分析，2项研究分别从加拿大支付方或医保系统角度进行的成本-效果分析，2项研究分别从葡萄牙的支付方或医保系统角度进行的成本-效用分析，其余6项研究分别是从芬兰、瑞典、希腊、巴西、韩国等进行的成本-效果/效用分析。效果指标主要包括血脂达标率和LDL-C降低百分比，效用指标均为质量调整生命年（qualityadjusted life years，QALYs）。关于成本的考量，纳入研究均只考虑直接医疗成本，其中10项研究只分析药品费，9项研究不仅观察了药品费，并分析了治疗费或检查费等。

2.3 药物经济学分析结果除与阿托伐他汀对比外，大多数研究还对比分析了辛伐他汀、普伐他汀等药物。纳入的研究中的分析角度主要包括卫生服务系统、医保系统或支付方角度，因此分析的成本均为直接医疗成本。中文研究均分析了短期的成本-效果，英文研究中10项研究通过建立马尔科夫模型分析长期成本-效果，以QALYs作为效果指标，其余短期成本-效果分析的效果指标主要为LDL-C降低百分比、治疗有效率和血脂达标率，4项研究通过建立决策树模型进行短期成本-效果分析。

表2 纳入英文研究基本信息

中文研究中的效果数据主要来源于某医院方便样本的治疗数据，成本主要为药品零售价或医院治疗费用。英文研究中的效果数据主要来源于已发表单项研究（如经典的STELLAR试验、DYSIS研究、JUPITER研究）或Meta分析，成本也主要来源于已发表文章。除钱彦华等[7]研究结果为阿托伐他汀胶囊较瑞舒伐他汀片具有成本-效果外，其余研究结果均显示瑞舒伐他汀较阿托伐他汀更具有成本-效果/效用。

本研究对各研究资助情况进行整理，大多数研究未接受或未说明受政府或企业资助，14项研究受资助。其中，3项研究是由国家卫生机构资助，其余皆为制药企业资助。由于各国家基本国情、经济发展、医疗水平、医保政策、药品价格和治疗模式等存在差异，因此每个国家的同种药物的药物经济学评价结果存在差异。对于有制药企业资金支持的研究，结果可能会被资助方进行干预，因此其结果和方法的客观性还需要进一步探讨，但对于政府机构资助的研究在政府的角度出发，结果具有一定参考性。

3 讨论

已有临床研究表明，他汀对于改善患者血脂异常有积极作用，目前临床上使用的他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀等。其中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是最常使用的他汀，且有研究表明，瑞舒伐他汀较阿托伐他汀在降低LDL-C方面效果更佳[37]。然而，评价药物的优劣不仅要分析药物的临床效果和安全性，还要分析药物的经济性。

药物经济学评价是一种应用经济学手段，研究如何提高药物资源配置和利用效率，以有效的药物资源实现健康状况最大程度改善的一门科学。药物经济学目前已广泛用于评价不同治疗措施的性价比，对于合理配置医疗资源和节省医疗开支具有重要指导意义。

与国外药物经济学研究相比，国内研究的研究时长均较短，多为1～3个月的研究。另外，国内研究方法单一，效果指标多为治疗有效率和LDL-C降低百分比，效果数据多来源于某医院的方便样本的临床效果数据，样本代表性有限。均未建立分析模型，分析的成本也较单一，仅分析直接医疗成本，且只分析药品费或治疗费等。敏感性分析只进行单因素分析，结果的稳健性还有待进一步分析。国外研究一部分进行了长期成本-效果分析，还有一部分进行短期成本-效果分析，进行长期成本-效果分析的研究往往通过建立马尔科夫模型模拟长期结果，其结果更具有说服力。效果数据多来源已发表研究，选择临床研究时还要结合当地的临床实际诊疗路径，具有代表性才合理。

由于不同国家的医疗体系和治疗过程及成本的差异，在不同国家的药物经济学分析结果并不完全适用于其他国家，因此，若要对本国的实际临床提出用药建议还要结合本国国情进行合理的药物经济学评价。在总结分析本研究时还存在一定局限性，包括：①由于不同研究水平有差异，得出的结论还需要进行深入分析，但本研究只是对纳入研究进行描述性分析；②由于不同国家的经济发展水平和医疗体系的差异，不同国家的阈值有差异，因此对于阈值的选择合理性未进行评估。