单纯超声心动图引导下经皮封堵与经胸封堵治疗房间隔缺损疗效比较的Meta分析

许建国，马龙，尤涛，移康，陈峙公，杨珂欣，王丹

先天性心脏病（CHD）是出生缺陷中最常见的先天畸形，是新生儿死亡的主要原因，其治疗已成为当今重要的公共卫生问题[1]。房间隔缺损（ASD）是最常见的先天性心脏病之一，其发病率约占所有CHD的13%，平均每1000名新生儿中约1.64名患有房间隔缺损[2]。ASD最初可能无症状，在有右心房和或右心室扩大的情况下建议及早手术关闭，即使对于无症状的患者也是如此[3]。

1976年，King等开创性地用封堵装置经皮介入来治疗ASD[4]，这种术式通常需在X线与经胸二维超声心动图（TTE）的共同监视和引导下进行，因其创伤小、恢复快、无需体外循环等特点，已在临床上广泛应用[5]。在2000年的中国，西京医院心血管外科将导管封堵技术与右侧小切口所结合，首次完成经胸ASD封堵术[6]。这种术式在右胸壁做一2～3 cm切口，全程在超声引导下，不需体外循环和透视。随着技术的提高，经胸封堵治疗ASD在中国的许多心血管外科得到普及，并有相关文献及随访证实了这种术式的安全性和有效性[7,8]。为避免放射线和造影剂对患者及医护人员带来的潜在损伤，近年来有学者尝试在单纯经食道超声心动图（TEE）或TTE引导下经皮介入治疗ASD[9,10]，避免了放射线和造影剂的使用，而且比放射线对心内解剖显影更加精确，能够实时监测封堵后残余分流的情况及封堵器对二尖瓣、肺静脉开口等周围组织的影响[11,12]。

一些临床研究已经比较了单纯超声心动图引导下经皮封堵和经胸封堵两种不同入路术式治疗ASD的预后疗效，但已有临床研究数据存在其局限性，对于两种术式疗效优越性比较无明确结果。基于以上存在的问题，我们采用Meta分析的方法，评价比较单纯超声心动图引导下经皮封堵和经胸封堵两种术式治疗ASD的安全性及有效性，以期对临床术式的选择提供循证医学证据上的支持与参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT）和队列研究。

1.1.2 研究对象入院检查经胸超声心动图明确诊断为ASD患者且排外其他疾病。

1.1.3 干预措施试验组采用TTE或TEE引导下经皮ASD封堵术，对照组采用经胸ASD封堵术。

1.1.4 结局指标以手术成功率、总并发症发生率、残余分流发生率、手术时间、住院时间、手术花费等为指标，判定比较两种术式的疗效收益和技术安全性。总并发症包括术后发生的所有并发症，残余分流为术后即刻残余分流。

1.1.5 排除标准①研究分组中含有其他先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）；②摘要类型发表无提取数据的文献；③数据雷同的文献；④同一作者或机构发表同类研究，选择随访时间长或质量更高的一篇。

1.2 文献检索策略检索在线电子数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、重庆维普数据库（VIP）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase。中文检索词包括：ASD，经皮，经导管，微创，经胸。英文检索式为：(((("Heart Septal Defects, Atrial"[Mesh]) AND "Atrial Septal Defect")) AND (((percutaneous) OR transcatheter) OR transcutaneous)) AND echocardiography。检索时间范围为2000年1月～2018年8月，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集 2000～2018年国内外公开发表的相关术式比较的研究文献。

1.3 文献筛选、资料提取及纳入研究的方法学质量评价按纳入、排除标准，由2名人员独立对检索到的文献进行筛查，首先阅读题目及摘要，对相关文献再阅读全文，并对纳入的研究进行结局指标及基本特征信息的提取。提取数据及质量评价内容交叉核对，如有分歧向第三位研究者咨询解决。纳入研究基本特征信息包括：第一作者、发表年份、国家地区、研究时间、研究人数及分布、基线资料、围术期资料等。选择Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[11]作为队列研究质量评价工具对相关纳入文献进行质量评价。

1.4 统计分析采用Cochrane系统提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料以标准化均数差（SMD）及95%可信区间（CI）表示，计数资料以危险比（RR）及95%CI表示。因研究设计无法采用盲法，各研究间规模大小不同，两组个体年龄选择标准有差异，结局指标的表达方式、测量方法和单位也不尽相同等，使得研究间异质性较大，故采用随机效应模型对数据进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果运用文献管理软件Endnote x8进行文献查重后共检索到1154（中文629+英文525）篇文献。根据纳入和排除标准剔除其中不符合要求的文献1088篇。对全文进行阅读及质量评价后，排除文献60篇，最终得到6篇文献[14-19]，包括前瞻性队列研究[14,19]和历史回顾性队列研究[15-18]。共纳入病例数304人，其中经皮封堵组137人，放射线组167人。文献检索和筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价崔亚洲[17]、吴澄[20]两篇研究中试验组采用TTE引导下封堵，郭晓博[14]、董文通[16]、张伟[18]三篇研究中试验组采用TEE引导下封堵，许春雷[15]的研究中试验组患者采用TTE或TEE引导下进行封堵，具体文献特征信息见表1。NOS质量评价量表下纳入文献得分为6～9分（满分9分），只有低风险得分。郭晓博[14]、许春雷[15]研究中对所有患者进行随访，吴澄[20]研究中未说明是否随访，董文通、崔亚洲、张伟三篇研究分别在术后1、3、6[17]、12[16,18]个月对患者进行随访，但随访是否充分未进行说明，具体结果见图2和图3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术成功率纳入文献中有5篇（共265人）记录了手术成功率，随机效应模型分析下合并效应值无统计学意义，说明两组手术成功率无差别（图4）。

图1 文献筛选流程及结果

图2 纳入研究偏倚风险评价

图3 偏倚风险百分占比分布

2.3.2 总并发症发生率纳入文献中有5篇（共279人）记录了总并发症发生率，采用随机效应模型分析，结果显示经皮封堵组较经胸封堵组总并发症发生率明显缩短（RR=0.41，95%CI：0.24～0.72，P=0.002），差异具有统计学意义（图5）。

2.3.3 残余分流发生率纳入文献中有3篇（共212人）记录了残余分流发生率，随机效应模型分析下合并效应值无统计学意义，说明两组手术成功率无差别（图6）。

图4 手术成功率

图5 总并发症发生率

2.3.4 手术时间纳入文献中有5篇（共276人）记录了手术时间，采用随机效应模型分析，结果显示经皮封堵组较经胸封堵组手术时间明显缩短（SMD=-2.35，95%CI：-2.90～-1.80，P＜0.00001），差异具有统计学意义（图7）。

表1 纳入文献基本特征

图6 残余分流发生率

2.3.5 住院时间纳入文献中有5篇（共279人）记录了住院时间，采用随机效应模型分析，结果显示经皮封堵组较经胸封堵组住院时间明显缩短（SMD=-2.25，95%CI：-3.12～-1.39，P＜0.0001），差异具有统计学意义（图8）。

2.3.6 手术花费纳入文献中有4篇（共176人）记录了手术花费，随机效应模型分析下合并效应值无统计学意义，说明两组手术花费无差别（图9）。

图7 手术时间

图8 住院时间

图9 手术花费

3 讨论

1999年，Ewert等在单纯超声引导下对中央型ASD进行封堵，避免了放射线辐射对医患人员的损伤，以及医务人员穿着铅衣而带来的高强度劳动，优化了ASD介入封堵的治疗方案[20,21]。由于超声能够清晰显示心腔内结构及血流并具有实时显像的特点，故在先天性心脏病的筛查诊断，术前适应证选择，传统封堵术中辅助监测，术后评价封堵效果，出院后随诊等发挥着不可或缺的作用。经皮介入封堵中全程应用超声心动图引导并实时监测，保证了手术操作的连贯性和安全性，并且能够即刻观察封堵器释放是否充分、位置是否合适、房室瓣是否受影响、是否有残余分流等所有信息[22,23]。当确定置入封堵器准确无误后，可在超声心动图监测下，释放封堵器，进一步评估封堵效果，确认封堵成功[24]。

经胸微创ASD封堵术是在导管介入ASD封堵术的基础上，经改进与发展而来的一种微创治疗杂交方法，它不需体外循环机和大型心血管造影设备，避免体外循环对机体的损伤和心肌缺血再灌注损伤[25]，输送管道短，闭合器正向面对ASD释放，放置更直接，牵拉试验较经皮封堵的方式更为可靠[26]。超声引导下经皮ASD封堵术要求术者对人体血管走行、心内解剖结构特点以及超声技术有较好的掌握，由于导丝及封堵器需通过鞘管，在超声心动图引导下从股静脉穿刺点经下腔静脉顺行至右心房，其手术入路行程相对较长，要求外周血管较粗，这就增加了出血、损伤外周血管等风险，也是患儿在低龄、低体质量时不能行经皮介入封堵的主要原因[27]。同时经皮ASD封堵术对房缺位置分型有严格的纳入标准，只适用于缺损典型的、边缘完整的患者，并不适合所有分型的房缺。对于不满足经皮封堵适应证的患者，可考虑经胸封堵作为代替治疗方案。

本次Meta分析结果显示：两组在手术成功率、残余分流发生率和手术花费的比较中均无差别。在总并发症发生率、手术时间和住院时间比较上经皮封堵组低于经胸封堵组。经皮封堵与经胸封堵疗效相当，经胸封堵手术入路行程短，需在胸壁做一小切口，使封堵更加可靠安全的同时但也对患者产生了一定损伤，术后并发症发生率高于经皮封堵，同时延长了患者的术后康复时间。

本次研究的局限性：部分纳入研究术后随访时间仅做定性描述且失访率未知；分组根据患者房缺类型选择合适手术方案，不能比较两种术式的适应证；经胸封堵术式目前只在中国普遍推广，纳入人群均为中国人，可能存在人种的差异；由于存在许多医疗道德、伦理方面的原因，以及无法采用盲法进行分组，故设计和实施随机对照试验在世界范围内都显得很困难，纳入研究缺乏RCT，可能对本研究结果的论证强度造成影响；纳入研究数量较少，Meta分析结果仍需大样本高级别证据验证支持。

综上所述，超声心动图引导下经皮封堵或经胸封堵两种术式治疗效果相当，经皮封堵对患者创伤较小，患者术后恢复较快。经胸封堵仍可作为不适于经皮封堵患者的代替治疗手术方案。以上结果仍需大样本的实验结果以及更多高级别的证据来支持验证。