人工肝血浆置换治疗肝衰竭的不良反应观察及护理

周甜芬 湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)，湖南省长沙市 410000

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]，常规内科治疗效果不佳。人工肝血浆置换是治疗肝衰竭有效的方法之一，是指将患者血液引出，通过血浆分离器分离成血浆和细胞成分，将患者血浆丢弃，并以同等速度将新鲜血浆回输体内的过程，以达到减轻病理损害，清除致病物质的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年9月—2017年12月在我院住院行血浆置换治疗102例199次的肝衰竭患者作为观察对象，其中男66例，女36例；年龄17～72岁， 平均年龄(50.3±4.2)岁；其中急性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭36例，亚急性肝衰竭38例，慢性肝衰竭16例。所有患者诊断标准均符合《2012年版肝衰竭诊疗指南》。

1.2 方法 患者在营养支持、护肝退黄等内科治疗基础上，使用伟力WLXGX-8888及其配套的管路行血浆置换治疗，治疗前予以单针双腔导管行颈外静脉穿刺建立体外循环，我院首选右侧颈外静脉，治疗前先常规用生理盐水3 000ml+肝素钠18 750U预冲管路，每次置换血浆2 000～3 000ml， 血流速度为100～120ml/min，血浆分离速度为25～30ml/min，治疗时间为1.5～3h，治疗前预防性使用葡萄糖酸钙及地塞米松抗过敏治疗，并根据患者凝血功能酌情使用低分子肝素钠抗凝，治疗后予以鱼精蛋白对抗，术中持续使用心电监测及中心吸氧，并密切观察生命体征和血浆置换仪器各项压力指标，及时询问患者主观感受等。

2 结果

本组102例患者共接受199次血浆置换，其中32例患者共发生不良反应47次，占总治疗次数的23.6%，过敏反应31次，其中严重过敏反应3次；低血压3次；低血钙7次；凝血6次，其中严重凝血导致破膜2例，以上不良反应经处理后均得到妥善解决。

3 不良反应及护理

3.1 过敏反应 过敏反应绝大部分为血浆过敏反应，同时也有肝素过敏的报道[2]。本组中有31次发生过敏反应，其中27次于治疗中，4次于治疗后出现。症状从轻度的皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹，到重度的胸闷、呼吸困难、低血压和休克等，以轻度过敏反应最常见，我院实施血浆置换术患者半数以上出现不同程度皮肤瘙痒，皮疹，口唇及手脚发麻等表现。引起过敏反应的原因为：(1)血浆中含有丰富的血浆蛋白抗原，多次输血后患者体内产生相应的抗体，导致过敏反应。(2)患者体内含有某些半抗原物质，当输入含有相应过敏源的血浆时就会发生变态反应，我院所发生过敏反应病例中，其中有2例为置换其中1袋血压时突发血压下降，心率上升，呼吸困难等休克表现，经积极处理后症状好转，好转后继续行治疗直至顺利结束。经回顾性分析，考虑可能与上述第二种原因有关。就过敏的发生时间而言，郭会敏[3]指出过敏患者中有80%在治疗中期及治疗结束后30min内出现，考虑可能有两个原因: 一是由于大量的异体血浆输入，有被动获得抗体的可能，二是抗过敏药物在治疗过程中部分被置换出体外或因代谢分解作用而减弱，术前应评估患者的过敏史，对高敏体质的患者在治疗中尤其要注意预防过敏反应，术前严格按照执行输血常规，仔细检查血浆质量、有效期等，治疗过程中用加温器使血浆温度保持在38℃左右。术中密切观察病情变化，及时询问患者主观感受，有无皮肤瘙痒、胸闷、气促等不适，出现过敏反应，酌情减慢或停止血浆输入并立即报告医生，遵医嘱给予异丙嗪、地塞米松等抗过敏治，出现过敏性休克者按休克处理。

3.2 低血钙 由于血浆置换过程中使用大量血浆，冰冻血浆使用枸橼酸磷酸盐作为防腐剂，其枸橼酸含量为17.4mmol/L。大量输入冰冻血浆后，枸橼酸与血液中的钙离子螯合生成枸橼酸钙，使血中的游离钙离子浓度降低，因此出现低血钙，常见的临床表现有手足抽搐、口周及舌麻木、皮肤出现“蚁行样”感觉或紧绷感等。严重者可发展为整个头面部和四肢麻木等症状。尤其是当患者肝功能衰竭时，由于肝脏代谢能力下降易导致枸橼酸中毒。因此，在治疗前向患者介绍低钙血症的原因及临床表现，消除患者紧张心理，嘱患者注意自我监测，及时汇报；在治疗开始前采取预防性补钙措施，即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖10ml，并控制血浆输入速度，避免枸橼酸盐过快进入人体引起血清游离钙急剧下降；治疗过程中密切观察，经常询问患者的自觉症状，一旦发现过敏征兆，应立即报告医生，并予以相应处理，本组中发生低钙血症的4例患者经静脉补充钙剂，减慢置换速度等相应处理后症状均得到缓解。

3.3 低血压 田建华[4]认为低血压常发生在人工肝治疗的开始阶段，因为随着患者的血液被引出体外，大约有300ml血液在体外循环中，有效血容量不足加上紧张、恐惧等心理而导致头晕、胸闷、大汗、烦躁不安等表现。预防的措施有：(1)在治疗开始时引血速度不超过60ml/min ，若无不良反应，则5～10min 后调至 80～100ml/min。尤其对于基础血压低，消瘦及低体重者更应合理设置各项参数，让患者对体外循环有一个适应过程。(2)取头低脚高位增加回心血量。(3)考虑有效血容量不足时要遵医嘱补充白蛋白等以维持胶体渗透压。(4)加强巡视，在进行血浆置换治疗时严密观察生命体征变化，每15～30min 测量1次血压。一旦出现上述症状应立即减慢血流速度，遵医嘱迅速补充林格氏液或白蛋白等，及时向患者解释不适症状的原因，以减少患者的紧张不适。本组3次低血压不良反应经过适当处理后血压均有所回升，并顺利结束。

3.4 凝血与破膜 凝血主要与肝素量不足、体外循环中断时间过长、血液高凝状态、血流速度慢及中心静脉导管不通畅有关，严重者可导致堵管甚至破膜。本组病例发生凝血6次，其中严重凝血导致破膜2次，凝血表现为静脉压，滤器前压及跨膜压逐渐升高，血浆分离器未凝血但动脉壶内出现少量血凝块，立即予以生理盐水冲洗管路及滤器，并加用低分子肝素钠抗凝后，其中4次各项压力值均未持续升高，并顺利结束，2次严重凝血者最终破膜，予以更换管路后继续治疗并顺利结束。经回顾性分析，由于行血浆置换患者伴有凝血功能障碍，尽管我科严格根据患者的凝血酶原时间、凝血酶原活动度等指标确定肝素用量及是否行无肝素治疗，但在两者相关性方面有待进一步研究。预防的措施有：(1)治疗前，严格按操作规程进行预冲，排尽空气，尽量减少气液接触导致的凝血风险，预冲完后使用预冲液浸泡管路，确保管路及血浆分离器充分肝素化，董珍艳等[5]指出，使用肝素盐水密闭式循环预冲可提高血浆分离器肝素化程度并降低凝血风险。(2)密切观察各项压力值及管路有无折叠、扭曲，发生报警及时处理，以避免因体外循环中断时间过长引发的凝血。(3)治疗前完善患者凝血全套等各项检查指标，根据病情个性化使用抗凝剂。(4)分浆分离速度适宜，避免血浆分离过快使血细胞快速大量浓缩，一般分浆泵速度为血泵速度的 25%。

3.5 机器报警导致体外循环暂停 在血浆置换过程中，由于各种原因导致机器报警而触发体外循环暂停，当血流停止时间过长容易引起凝血及堵管，因此，密切监护各项参数，熟练掌握机器的操作流程，及时排除故障也很重要。(1)动脉压报警：动脉压反映血管通路所提供的血流量与血泵转速的关系，报警提示血流量不足。常见的原因有：穿刺部位肿胀、血透导管位置移动、导管的侧孔紧贴血管壁、低血压及休克等。亦可由于患者颈部粗短引起，可适当调整或转动管路，颈部粗短者可使患者始终保持平卧头偏向对侧45°的体位，该体位能使颈外静脉显露充分，以确保充足的血流量。(2)静脉压过高报警：反映血液回流受阻，与穿刺部位血肿、血液回路打折、体外循环凝血有关。(3)跨膜压(TMP)过高报警：跨膜压是促使血液中红细胞与血浆分离的压力，根据伟力公司使用说明，建议跨膜压≤50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，不超过100mmHg。过高则加速红细胞破裂溶血，导致破膜。治疗过程中应密切观察血浆分离器的中空纤维是否变红，如果变红说明已破膜，应立即回血下机并更换管路重新治疗。

由于人工肝血浆置换能显著降低肝衰竭患者死亡率，现已广泛应用于临床。但是作为一种有创性治疗手段，其过程复杂、影响因素多，在行人工肝血浆置换的过程中不可避免地存在一系列的不良反应。因此，通过分析各种不良反应发生的原因，探讨相应护理对策，可提高护理人员观察及解决问题能力，提高护理质量，从而确保人工肝血浆置换顺利进行，提高治疗的有效率。