腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗肝内外胆管结石患者52例疗效分析

李金良 山东省宁津县人民医院外一科 253400

胆管结石是肝胆外科常见疾病，该病病情复杂，并发症较多，常会引起胆道感染、肝细胞坏死、胆道狭窄等，严重者导致患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎及肝功能衰竭，增加死亡率[1]。临床上以取尽结石、去除病灶、矫正狭窄、防止复发等为肝内外胆管结石的主要治疗原则，传统开放手术创伤大、术中出血量较多、术后疼痛及并发症较多，导致大多数患者难以接受[2]。近年来随着内镜及腹腔镜技术的不断发展，由于其具有创伤小、视野清晰、术后并发症少、恢复快等优势，使得腹腔镜肝脏切除术及内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)在肝内外胆管结石中的应用中不断完善[3]。因此本文选取52肝内外胆管结石患者作为观察对象，对其进行腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗以观察临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2017年11月我院收治的52例肝内外胆管结石患者。纳入标准：所有患者均由B超或MIR确诊，且无肝内外胆道病变者；结石位于Ⅰ和Ⅱ级肝管者；精神状态正常、可以完成手术者；所有患者及家属均知情同意。排除标准：胆系或胰腺肿瘤者；心肺功能不全、不能耐受手术者；有精神系统疾病或凝血功能障碍者；合并心、脑、肾等其他功能障碍者等。其中男25例，女27例；年龄20～70岁，平均年龄(47.26±9.71)岁；术前合并有腹痛症状者45例，合并有黄疸者23例，合并有发热者36例；其中左肝内胆管结石48例，肝右叶一级胆管结石4例；左肝外叶萎缩35例，左半肝萎缩17例；肝功能Child分级A级41例，B级11例。本文已通过该院医学伦理委员会的审批。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备： Olympus十二指肠镜、Boston 切开刀、PSD-20高频电发生器、高弹力螺旋网篮、取石气囊、鼻胆管引流管、腹腔镜设备、超声刀等。

1.2.2 操作方法：所有患者先行胆总管结石ERCP造影检查，所有患者取左侧卧位，局麻下将十二指肠镜插至十二指肠乳头处，行内镜逆行胰胆管造影。明确胆管解剖结构及结石部位、直径及数目。根据实际情况行柱状球囊扩张或内镜括约肌切除术，以取石网篮或球囊取出胆总管结石，对于结石>15mm者碎石后再行取石，术毕造影证实无结石残留后放置鼻胆管。待ERCP术后2～5d择期进行腹腔镜肝脏切除术。根据胆结石部位不同，患者采取相应手术。胆囊切除术：采用气管插管全麻，建立气腹，采用常规四孔法，Trocar呈“L”形。观察胆囊、肝脏情况，合并胆囊结石者先行胆囊切除术，解剖胆囊三角，将胆囊管及胆囊动脉分离出来，夹闭并切断胆囊动脉，切断胆囊管，游离胆囊，仔细分离并切除胆囊。左外叶切除术：左肝叶解剖第一肝门，对于2mm以下胆管急性超声刀离断，2mm以上者进行夹闭后离断，于肝十二指肠韧带解剖出左肝动脉、门静脉左支，予以双重结扎、切断，继续向上离断肝实质，暴露左肝静脉，夹闭后离断。左半肝切除术：超声刀切断镰状韧带、肝圆韧带、左三角韧带，切开少许右冠状韧带及左冠状韧带至第二肝门，暴露出左静脉，夹闭、切断，而后离断Ⅱ、Ⅲ段肝实质，经左肝断面进入胆道，发现结石后用取石网篮取出。右半肝切除术：在右肝肝蒂处游离出肝右动脉后，予以结扎、切断。游离出门静脉右支后用可吸收夹将其阻断，离断肝实质后再行夹闭、离断，切开右肝管，离断右肝静脉，再用取石网篮取石。对于术前无黄疸、胆道炎症等患者，一期缝合胆管，而其他患者需在左肝断面下放置引流管。将切除的胆囊、肝脏及结石放入标本袋，夹碎后取出标本袋。冲洗术野，无活动出血、胆漏后喷洒生物胶。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、住院时间。统计术后并发症发生情况、结石残留率及复发率。

2 结果

52例患者手术均顺利完成。其中有26例继发性胆总管结石，均在ERCP下行柱状球囊扩张或内镜括约肌切除术取石。腹腔镜肝脏切除术中发现1例右肝内胆管损伤，中转开腹手术；行左外叶切除术13例，左半肝切除术6例，左外叶切除术+胆囊切除术18例，左半肝切除术+胆囊切除术11例，右半肝切除术+胆囊切除术3例。腹腔镜手术时间140～330min，平均手术时间(243.47±70.58)min；术中出血量100～360 ml，平均术中出血量(183.64±92.35)ml；术后住院时间7～14d，平均住院时间(8.57±2.13)d。52例患者术后均无腹腔内大出血、肝功能衰竭等严重并发症，其中有3例胆漏者，延长引流管放置时间，至术后20d痊愈并拔除引流管；有2例反应性胸腔积液者，无特殊处理后自愈。随访1年后，经T管造影或B超复查，均无结石残留及复发。

3 讨论

肝内外胆管结石是常见的多发病之一，其发病主要与胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫等多种因素相关，反复发作会导致患者出现胆管慢性炎症、梗阻等，引起局部肝叶或肝段萎缩，严重者危及患者生命安全[4]。传统开腹手术虽可取石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流，但对患者创伤较大、复发率较高，且术后并发症较多。随着人们生活水平和医疗技术的不断提高，微创治疗成为时代发展的必然趋势，腹腔镜技术联合ERCP有助于及时发现术前检查遗漏的继发性胆道疾病，逐渐成为治疗胆管结石伴有胆道病变的主流方向。

ERCP通过对十二指肠乳头进行小切开或不切开，可在一定程度上避免完全破坏Oddi’s括约肌，同时能够较为精确掌握整个胆道系统解剖结构，发现胆道损伤和胆道疾病造成的严重并发症，若腹腔镜能够处理的尽量处理，不能处理者需尽早中转开腹，选取最佳的治疗方案，以避免造成不必要的损失[5]。本文通过ERCP发现的继发性胆总管结石患者，均在ERCP下取石成功，其中有1例转为开腹手术。术中不需进行胆总管切开探查，术后不放置T管引流，从而避免了患者发生胆瘘、瘘道等并发症。此外ERCP取石避免了再次开腹手术，对于病情较重者、急诊手术风险较大者，可先行鼻胆管引流，待病情缓解后再择期进行腹腔镜手术治疗。该术式既解决了胆囊结石、左右肝叶结石等问题，部分患者又可行一期缝合处理，减少患者带管的痛苦，提高其生活质量。本文针对患者胆结石不同部位分别进行了左外叶切除术，左半肝切除术，右半肝切除术及联合胆囊切除术，术中遵循“先止血、后切开”的原则，根据管道粗细予以钳夹或电凝处理；术中集刮碎、钝切、吸引、电凝于一体，同步吸引，可及时吸除肝组织积液、碎屑、电灼等产生的烟雾，保证术野清晰；此外术中精细解剖第一、二肝门，可有效控制术中出血量，并降低肝脏切除时发生大出血的风险，并降低高压气腹引起气体栓塞的严重并发症发生率，减少疾病的复发，更好地保护剩余肝脏功能[6-7]。本文中所有患者术后均无腹腔内大出血、肝功能衰竭等严重并发症，其中有胆漏及反应性胸腔积液者，经对症处理后均痊愈；随访期间复查均无结石残留及复发，说明腹腔镜肝脏切除术联合ERCP可有效避免患者出现严重并发症，并减低复发的风险。

笔者根据经验总结了手术需注意的几点问题：(1)腹腔镜肝脏切除术属于精细操作，对术者要求较高，因为稍有不慎可能造成大出血或其他副损伤，因此要求术者具有娴熟的肝叶切除经验。(2)该手术要求术者要有足够的耐心，尤其是对第一、第二肝肛门血管解剖时，若出现肥胖或左肝外叶肥厚等难度较大的解剖结构时，要有信心，通过努力以达到精细解剖。(3)术中要保持良好的术野，避免误伤肝静脉，当遇到肝静脉出血时，若是较小的血管，可用电凝止血；若是较粗血管可先用吸收夹止血，适当游离暴露完整血管后再做离断。

综上，腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗肝内外胆管结石不需切开胆总管检查，可有效避免严重并发症的发生，并降低复发的风险，且手术创伤小，患者恢复快，疗效确切，值得临床推广应用。