腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗肝内外胆管结石患者52例疗效分析

2019-02-26 07:22李金良山东省宁津县人民医院外一科253400
医学理论与实践 2019年18期
关键词:左肝胆总管胆道

李金良 山东省宁津县人民医院外一科 253400

胆管结石是肝胆外科常见疾病,该病病情复杂,并发症较多,常会引起胆道感染、肝细胞坏死、胆道狭窄等,严重者导致患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎及肝功能衰竭,增加死亡率[1]。临床上以取尽结石、去除病灶、矫正狭窄、防止复发等为肝内外胆管结石的主要治疗原则,传统开放手术创伤大、术中出血量较多、术后疼痛及并发症较多,导致大多数患者难以接受[2]。近年来随着内镜及腹腔镜技术的不断发展,由于其具有创伤小、视野清晰、术后并发症少、恢复快等优势,使得腹腔镜肝脏切除术及内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)在肝内外胆管结石中的应用中不断完善[3]。因此本文选取52肝内外胆管结石患者作为观察对象,对其进行腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗以观察临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2017年11月我院收治的52例肝内外胆管结石患者。纳入标准:所有患者均由B超或MIR确诊,且无肝内外胆道病变者;结石位于Ⅰ和Ⅱ级肝管者;精神状态正常、可以完成手术者;所有患者及家属均知情同意。排除标准:胆系或胰腺肿瘤者;心肺功能不全、不能耐受手术者;有精神系统疾病或凝血功能障碍者;合并心、脑、肾等其他功能障碍者等。其中男25例,女27例;年龄20~70岁,平均年龄(47.26±9.71)岁;术前合并有腹痛症状者45例,合并有黄疸者23例,合并有发热者36例;其中左肝内胆管结石48例,肝右叶一级胆管结石4例;左肝外叶萎缩35例,左半肝萎缩17例;肝功能Child分级A级41例,B级11例。本文已通过该院医学伦理委员会的审批。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备: Olympus十二指肠镜、Boston 切开刀、PSD-20高频电发生器、高弹力螺旋网篮、取石气囊、鼻胆管引流管、腹腔镜设备、超声刀等。

1.2.2 操作方法:所有患者先行胆总管结石ERCP造影检查,所有患者取左侧卧位,局麻下将十二指肠镜插至十二指肠乳头处,行内镜逆行胰胆管造影。明确胆管解剖结构及结石部位、直径及数目。根据实际情况行柱状球囊扩张或内镜括约肌切除术,以取石网篮或球囊取出胆总管结石,对于结石>15mm者碎石后再行取石,术毕造影证实无结石残留后放置鼻胆管。待ERCP术后2~5d择期进行腹腔镜肝脏切除术。根据胆结石部位不同,患者采取相应手术。胆囊切除术:采用气管插管全麻,建立气腹,采用常规四孔法,Trocar呈“L”形。观察胆囊、肝脏情况,合并胆囊结石者先行胆囊切除术,解剖胆囊三角,将胆囊管及胆囊动脉分离出来,夹闭并切断胆囊动脉,切断胆囊管,游离胆囊,仔细分离并切除胆囊。左外叶切除术:左肝叶解剖第一肝门,对于2mm以下胆管急性超声刀离断,2mm以上者进行夹闭后离断,于肝十二指肠韧带解剖出左肝动脉、门静脉左支,予以双重结扎、切断,继续向上离断肝实质,暴露左肝静脉,夹闭后离断。左半肝切除术:超声刀切断镰状韧带、肝圆韧带、左三角韧带,切开少许右冠状韧带及左冠状韧带至第二肝门,暴露出左静脉,夹闭、切断,而后离断Ⅱ、Ⅲ段肝实质,经左肝断面进入胆道,发现结石后用取石网篮取出。右半肝切除术:在右肝肝蒂处游离出肝右动脉后,予以结扎、切断。游离出门静脉右支后用可吸收夹将其阻断,离断肝实质后再行夹闭、离断,切开右肝管,离断右肝静脉,再用取石网篮取石。对于术前无黄疸、胆道炎症等患者,一期缝合胆管,而其他患者需在左肝断面下放置引流管。将切除的胆囊、肝脏及结石放入标本袋,夹碎后取出标本袋。冲洗术野,无活动出血、胆漏后喷洒生物胶。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、住院时间。统计术后并发症发生情况、结石残留率及复发率。

2 结果

52例患者手术均顺利完成。其中有26例继发性胆总管结石,均在ERCP下行柱状球囊扩张或内镜括约肌切除术取石。腹腔镜肝脏切除术中发现1例右肝内胆管损伤,中转开腹手术;行左外叶切除术13例,左半肝切除术6例,左外叶切除术+胆囊切除术18例,左半肝切除术+胆囊切除术11例,右半肝切除术+胆囊切除术3例。腹腔镜手术时间140~330min,平均手术时间(243.47±70.58)min;术中出血量100~360 ml,平均术中出血量(183.64±92.35)ml;术后住院时间7~14d,平均住院时间(8.57±2.13)d。52例患者术后均无腹腔内大出血、肝功能衰竭等严重并发症,其中有3例胆漏者,延长引流管放置时间,至术后20d痊愈并拔除引流管;有2例反应性胸腔积液者,无特殊处理后自愈。随访1年后,经T管造影或B超复查,均无结石残留及复发。

3 讨论

肝内外胆管结石是常见的多发病之一,其发病主要与胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫等多种因素相关,反复发作会导致患者出现胆管慢性炎症、梗阻等,引起局部肝叶或肝段萎缩,严重者危及患者生命安全[4]。传统开腹手术虽可取石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流,但对患者创伤较大、复发率较高,且术后并发症较多。随着人们生活水平和医疗技术的不断提高,微创治疗成为时代发展的必然趋势,腹腔镜技术联合ERCP有助于及时发现术前检查遗漏的继发性胆道疾病,逐渐成为治疗胆管结石伴有胆道病变的主流方向。

ERCP通过对十二指肠乳头进行小切开或不切开,可在一定程度上避免完全破坏Oddi’s括约肌,同时能够较为精确掌握整个胆道系统解剖结构,发现胆道损伤和胆道疾病造成的严重并发症,若腹腔镜能够处理的尽量处理,不能处理者需尽早中转开腹,选取最佳的治疗方案,以避免造成不必要的损失[5]。本文通过ERCP发现的继发性胆总管结石患者,均在ERCP下取石成功,其中有1例转为开腹手术。术中不需进行胆总管切开探查,术后不放置T管引流,从而避免了患者发生胆瘘、瘘道等并发症。此外ERCP取石避免了再次开腹手术,对于病情较重者、急诊手术风险较大者,可先行鼻胆管引流,待病情缓解后再择期进行腹腔镜手术治疗。该术式既解决了胆囊结石、左右肝叶结石等问题,部分患者又可行一期缝合处理,减少患者带管的痛苦,提高其生活质量。本文针对患者胆结石不同部位分别进行了左外叶切除术,左半肝切除术,右半肝切除术及联合胆囊切除术,术中遵循“先止血、后切开”的原则,根据管道粗细予以钳夹或电凝处理;术中集刮碎、钝切、吸引、电凝于一体,同步吸引,可及时吸除肝组织积液、碎屑、电灼等产生的烟雾,保证术野清晰;此外术中精细解剖第一、二肝门,可有效控制术中出血量,并降低肝脏切除时发生大出血的风险,并降低高压气腹引起气体栓塞的严重并发症发生率,减少疾病的复发,更好地保护剩余肝脏功能[6-7]。本文中所有患者术后均无腹腔内大出血、肝功能衰竭等严重并发症,其中有胆漏及反应性胸腔积液者,经对症处理后均痊愈;随访期间复查均无结石残留及复发,说明腹腔镜肝脏切除术联合ERCP可有效避免患者出现严重并发症,并减低复发的风险。

笔者根据经验总结了手术需注意的几点问题:(1)腹腔镜肝脏切除术属于精细操作,对术者要求较高,因为稍有不慎可能造成大出血或其他副损伤,因此要求术者具有娴熟的肝叶切除经验。(2)该手术要求术者要有足够的耐心,尤其是对第一、第二肝肛门血管解剖时,若出现肥胖或左肝外叶肥厚等难度较大的解剖结构时,要有信心,通过努力以达到精细解剖。(3)术中要保持良好的术野,避免误伤肝静脉,当遇到肝静脉出血时,若是较小的血管,可用电凝止血;若是较粗血管可先用吸收夹止血,适当游离暴露完整血管后再做离断。

综上,腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗肝内外胆管结石不需切开胆总管检查,可有效避免严重并发症的发生,并降低复发的风险,且手术创伤小,患者恢复快,疗效确切,值得临床推广应用。

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