超声引导胸椎旁阻滞对经皮肾镜术后镇痛的影响

陈晓炜，许学兵，李玄英，牛 强，史晓勇，陈友伟

经皮肾镜碎石术（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）可导致患者术后疼痛[1]，主要来源于肾造瘘管压迫、肾实质损伤和肾脏包膜扩张[2]。优化术后病人的疼痛管理，不仅有利于降低并发症的发病率，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心项目及措施之一[3]。阿片类药物的应用虽然可以确切地减少术后急性疼痛，但存在诸如便秘、低血压甚至呼吸抑制等副作用。超声引导神经阻滞已经成为实施麻醉和镇痛的常规手段，超声引导单点单次胸椎旁阻滞（Thoracic Paravertebral Block， ThPVB）可以为接受胸部、乳腺等部位手术的病人提供良好术后镇痛[4]。然而，在处理PCNL术后疼痛方面的报道并不多见。本研究将评价2015年11月—2017年11月于香港大学深圳医院实施的超声引导ThPVB对PCNL术后镇痛和吗啡消耗量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 按照前期预实验的结果，设定α=0.05，β=0.20，计算得出大约需要总样本量为36例。经过医院伦理委员会审批，选择香港大学深圳医院拟行择期PCNL患者50例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20 ～ 60 岁，体重45～75 kg，性别不限。排除标准：局麻药过敏史，心功能不全，高血压，肝病，糖尿病，肥胖（BMI＞28 kg/m2），穿刺部位感染，凝血功能异常和无法配合使用PCA泵。拒绝参加5例，不符合要求3例。入组42例，采用随机数字表法分为ThPVB（P组）和对照组（C组）各21例。C组流失2例，包括转ICU 1例，机器使用不当1例，纳入数据分析19例。P组流失1例，为胸椎旁阻滞失败，纳入数据分析20例。两组基本资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较 ()

表1 两组患者基本情况比较 ()

年龄 46±14 50±12 0.38性别（男/女） 15/5 12/7 0.50身高（cm） 166±9 161±8 0.10体重（kg） 63.4±8.7 61.7±9.7 0.55 BMI（kg/m2） 23.0±2.6 23.6±2.9 0.50 ASA 分级(I/II) 15/5 16/3 0.65手术时间（min） 130.8±36.7 134.7±48.6 0.77

1.2 治疗方法 术前1 d,由不知其分组情况的麻醉医生访视，记录其用药情况以及心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR）、无创血压（BP），介绍PCA泵的用法和数字等级疼痛评分法(NRS)，签署知情同意书。患者不知其分组情况。主麻医生在术毕拆开分组信封，确定患者分组情况，并进行胸椎旁阻滞操作。主麻医生对患者的分组采用非盲法，术后的数据采集记录者对患者的分组不知情。

开放上肢20 G外周静脉，22 G用于连接PCA泵。常规监测BP、心电图、SPO2。诱导前给予10 mL/kg 的乳酸林格注射液，术中给予乳酸林格注射液维持。全身麻醉诱导方案：芬太尼(宜昌人福)4 µg/kg，丙泊酚注射液(得普利麻)靶控诱导维持BIS值35～45，罗库溴铵（爱可松)0.6 mg/kg。易安可视喉镜气管插管，静脉注射昂丹司琼4 mg预防术后恶心呕吐。麻醉维持方案：丙泊酚注射液2～4 µg/mL、瑞芬太尼(瑞捷，宜昌人福)2～4 ng/mL 目标靶控输注（Target Controlled Infusion,TCI），维持BIS值40～60。根据手术需要间断追加罗库溴铵。吸入氧气浓度为35%～50%，2 L/min。术毕继续保持俯卧位，穿刺部位消毒，以双侧肩胛下角连线与T7棘突齐平来定位T11棘突，做好标记。P组接受ThPVB，使用Sonosite彩色超声诊断仪（型号M-Turbo ）线阵探头5～10 MHz，或凸阵探头2～5 MHz，引导穿刺。使用长轴平面内穿刺技术，探头旁开正中线2.5 cm，中点放置于T11～T12两横突之间。超声视野可见两个横突声影，两个横突间可见肋横突上韧带、胸膜、胸膜滑动征及胸膜下的肺脏组织。使用德国宝雅19 G 100 mm穿刺针，于探头足侧1 cm 处向头侧进针，始终保持针体在超声视野范围内。适当调整进针方向，避开横突，突破肋横突上韧带进入胸椎旁间隙，回抽无血、无气，在直视下于T11胸椎旁间隙注入0.5%罗哌卡因（耐乐品）10 mL。可见溶液在胸膜外侧增多而形成的弱回声团，并可见胸膜向前压低肺组织。C组未行胸椎旁阻滞，无菌操作下，使用20 G针头于T11棘突旁开3 cm处刺破皮肤。

1.3 观察指标 患者苏醒后拔管，送麻醉后恢复室（Post-anesthesia Care Unit,PACU），Steward 评分≥4 min后送回病房。到达PACU，即于单独的静脉通道（22 G）连接电子自控镇痛泵，镇痛泵配方为1 mg/mL的吗啡注射液50 mL，自控给药剂量1 mL，锁定间隔时间为5 min。最大输注量为6 mL/h，不设背景输注量。由经过培训且不知患者分组情况的PACU麻醉护士对患者的ThPVB阻滞效果进行评估，使用生理盐水冰球在双侧T10～T12平面进行测试。如果阻滞侧存在冷感觉减退，则判定为阻滞成功，纳入数据分析。否则，则判定为阻滞失败，予以剔除。由经过培训且不知患者分组情况的项目组成员记录收集以下参数、指标。

记录拔除气管导管后0.5 h（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、4 h（T4）、8 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）的NRS评分（0为无痛，10为难以忍受的剧痛），24 h吗啡的总消耗量。记录拔除气管导管后 T1、T2、T3h、T4、T5、T6、T7 Ramsay 镇静评分各一次。1分：烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应。

记录拔出气管导管后T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 的HR、BP、RR、SPO2。将RR＜12/min和（或）SPO2＜94%记为呼吸抑制。

记录术后恶心呕吐、穿破血管、穿破胸膜等并发症。如呕吐，予昂丹司琼4 mg静脉注射。如果出现NRS评分≥6分，给予帕瑞昔布钠注射剂（特耐）40 mg静脉注射，不应用其他止痛药。采用患者主观主诉进行患者满意度评分。1分：非常不满意；2分：不满意；3分：近乎满意；4：满意；5：非常满意。

1.4 统计学处理 计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，计数数据采用率（%）表示。计量资料组间比较采用方差分析和t检验，二项分类变量组间率的比较采用χ2检验或Fisher精确检验，多项有序变量组间率的比较采用Kruskal-Wallis H检验。数据采用SPSS 20.0统计软件包分析处理，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 重复测量方差分析的结果显示，拔除气管导管后不同时间点（T1、T2、T3、T4、T5、T6和T7）P组的术后运动NRS评分和静息NRS评分均显著低于C组（P＜0.001）。详见表2和表3。

表2 两组患者术后运动NRS 疼痛评分比较(x±s )

2.2 Ramsay镇静评分 P组分别在T1、T5和T6出现8例、9例和2例“5分：入睡，对呼叫反应迟钝”病例。 C组分别在T1、T2和T4出现3例、3例和1例“1分：烦躁不安”病例，分别在T1、T2、T5和T6出现3例、1例、8例和8例“5分：入睡，对呼叫反应迟钝”病例。重复测量的方差分析显示，P组拔管后24 h内各个时间点的Ramsay镇静评分与C组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 吗啡消耗量P组术后24 h PCA泵吗啡总消耗量为（4.5±2.3）mg，低于C组的（9.2±4.9）mg(P＜0.001)。

表3 两组患者术静息NRS 疼痛评分比较 (x±s )

2.4 患者满意度 P组的患者满意度高于C组（P＜0.05），其中两组中“非常满意”分别占80%和23.6%。见图1。

2.5 不良反应 对额外止痛药的需求、恶心、呕吐副作用的发生情况两组未见显著性差异。见表4。两组均未见呼吸抑制、低血压和心动过缓。P组胸椎旁阻滞平面均为T10～T12，未观察到硬膜外阻滞现象，未发生出血、穿破胸膜并发症。

注：P组的患者满意度高于C组（P＜0.05），其中两组中“非常满意”分别占80%和23.6%

表4 两组患者不良反应的比较

3 讨论

本研究采用随机对照的方法，发现ThPVB可以为接受PCNL手术的患者提供满意的术后镇痛。胸椎旁间隙（Thoracic paravertebral space, ThPVS）位于脊柱旁的潜在楔形间隙，其后壁是肋横突韧带，外侧为肋间膜后壁，前面为壁层胸膜，底部为椎体的后侧面、椎间盘与椎间孔。ThPVS中有脊神经、背侧支、交通支、交感神经干及肋间血管等走行。在胸段，上下相邻的间隙可以通过外侧的肋间隙和内侧的硬膜外间隙相通[5]。这可以解释单点单剂量的THPVB可以阻滞多个节段的躯体和交感神经。1979年，Eason和Wyatt提出连续胸段ThPVB，研究发现，使用 0.375% 的布比卡因15 mL进行胸椎旁单次注射，药液可以分布至4个肋间隙[6]。类似的研究也发现，0.5%的布比卡因15 mL可以提供至少5个皮节的感觉神经和7个皮节的交感神经的阻滞，15～20 mL或0.3 mL/kg的0.375%～0.5%的布比卡因进行单点单次剂量ThPVB，可以和多点注射的ThPVB达到类似的感觉神经阻滞效果。本研究采用了0.5%罗哌卡因（耐乐品）10 mL进行单点单次T11胸椎旁注射[7-8]。

ThPVB是一项易于掌握的技术，文献报道其失败率为6%～10%，和其他广泛应用的区域阻滞技术相当[5,9]。既往报道ThPVB并发症的文献较少，所以难以准确评估ThPVB并发症的发生情况。根据Richardson等[10]对367名对象研究后做出的报道指出，ThPVB并发症的发生率并不高，并发症包括低血压 4.6%、血管内穿刺3.8%、刺破胸膜 1.1%、气胸0.5%和发生率更低的硬膜穿破，后者可能和穿刺时针尖向着脊髓有关。2016年，Albi-Feldzer等[11]报道了和ThPVB相关的全脊髓麻醉，该意外发生于接受乳腺手术的48岁女性患者身上，是由麻醉科的培训医生在没有上级医生现场指导下进行操作，将 0.75%罗哌卡因20 mL注射于T3水平的胸椎旁。幸运的是，经过处理后患者转归好。至今为止，尚未见和ThPVB直接相关的致命性并发症。传统的PVB操作采用“阻力消失法”进行盲穿，无法实时评估穿刺针的位置。本研究参考了O Riain等[12]在2010报道的技术，采用超声引导旁矢状位入路，由足端向头端进针，长轴平面内穿刺技术。该技术在超声引导下实施，具有以下优点：（1）穿刺针移动图像实时可视化。（2）穿刺针不朝向脊髓，神经根、脊髓损伤和鞘内注射风险降低。（3）操作简单，易于掌握。

临床上，ThPVB被广泛用于乳腺、胸科等手术的术后镇痛，表现出令人满意的结果[13-14]。PCNL 术产生的疼痛主要为来自碎石通道的躯体痛和来自肾脏、输尿管等的内脏痛，一般认为后者是患者疼痛的主要原因。碎石通道常建立在12 肋以下或第10、11 肋下。在T11进行单剂量椎旁阻滞，局麻药可通过肋间隙或硬膜外间隙进行上下扩散，阻滞平面大致可覆盖T9～L1节段，可对肾脏及输尿管的大部分传入纤维进行有效阻滞，从而减轻PCNL术后的疼痛程度。

阿片类药物是处理术后急性痛的常用药物，很多研究都表明，增加阿片类药物的使用可导致诸如恶心、呕吐、抑制胃肠道蠕动、嗜睡甚至呼吸抑制等副作用[15-16]。Copik等[17]和Kairaluoma等[18]分别将ThPVB用于肾脏和乳腺手术后的镇痛，研究结果均表明，大约可节省40%的阿片类药物消耗量。本研究发现，和C组相比，P组患者术后24 h消耗的吗啡总量可节省大约51%且NRS评分明显下降。随着舒适化医疗模式的推广，患者的满意度越来越受到重视，其中术后的疼痛管理和患者的满意度高度相关[19]。本研究P组在术后24 h的满意度高于C组，同样的结果在其它研究者的研究中也得到证实[20]。

在设计本研究时，研究者将研究对象利益最大化摆在了重要的位置。如果对照组也实行胸椎旁穿刺而不给予罗哌卡因而给予生理盐水，那么可以推测大概率会出现的结果是，对照组承担了有创操作的风险，却难以从中获得缓解术后疼痛的收益。所以并未在对照组实施PVB，从而也就难以设计成双盲。病例的数量也相对较少，如果可以纳入更多的病例进行研究，可能可以使得结果更有科学性。本研究发现，P组患者术后24 h的吗啡量低于C组，差异有统计学意义。但是差异约为5.0 mg吗啡，这个剂量的临床意义如何尚需要进一步探讨。此结果和国外的研究有一定的差别，可能是因为阿片类药物的成瘾性使得中国患者有所担忧，也可能是“术后疼痛为正常现象，忍一忍就过去了”的观念提高了中国患者的疼痛耐受阈。对患者进行充分的阿片类药物知识的宣教，值得医务人员进一步的重视。

利用罗哌卡因进行ThPVB安全可靠，可降低PCNL术后患者的吗啡消耗量，并提高患者对术后镇痛服务的满意度，可作为PCNL手术术后疼痛有效的管理手段。

致谢：

感谢香港大学深圳医院中心实验室贾亦真老师为本研究提供的统计学协助。