骨性关节炎全膝关节置换术中切除滑膜对失血量及膝关节功能的影响

何云利，张 乾，张 杭

膝关节主要负责下肢的屈伸、旋转和小范围外翻被动运动，是身体承载杠杆作用力最强的一个关节[1]。膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨磨损、关节间隙变窄、骨质增生为主要病理改变的退行性疾病[2]，膝全关节置换术是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎的可靠方法[3]。

有学者认为，膝关节骨性关节炎早期，滑膜炎性反应是导致疼痛和关节肿胀的原因，切除滑膜有利于改善临床状况和减少术后炎性反应[4]。也有学者认为，全膝关节置换术中切除滑膜与炎性周期关系不大[5]，且会增加手术出血量和术后恢复时间，并不利于术后关节功能的改善[6]。本研究选取2015年6月—2017年6月我院行全膝关节置换术的骨性关节炎患者180例[7]，比较术中切除和不切除滑膜对关节功能和失血量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例患者按照随机数字表法分成观察组和对照组各90例。观察组男37例，女53例。年龄50～75岁，平均（62.9±5.1）岁。病程5～18年，平均（8.2±2.2）年。左膝51例，右膝39例。体质量51～75 kg，平均（65.8±9.2）kg。平均体重指数（BMI）（22.43±7.18）kg/m2。平均视觉模拟疼痛评分（VAS）（7.31±1.26）分，平均血红蛋白（Hb）（135.18±12.49）g/L，平均红细胞压积（Hct）（38.37±6.75）%。对照组男34例，女56例。年龄51～73岁，平均（63.19±5.24）岁。病程5～20年，平均（8.4±2.3）年。左膝49例，右膝41例。体质量48～80 kg，平均（65.9±9.3）kg。平均BMI（22.39±7.42）kg/m2。平均 VAS评分（7.35±1.34）分，平均Hb（136.29±12.67）g/L，平均Hct（38.59±6.93）%。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究根据患者知情同意和自愿原则，均与患者签订知情通知书，并报请本院伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 完善术前检查、指导功能锻炼、常规禁食水等。平卧位，腰硬联合麻醉。大腿扎气压电动止血仪。膝关节正中切口，髌韧带内侧入路。应用Depuy人工膝关节（产品标准YZB/SWI 1146-2011），按照常规全膝关节置换术手术步骤行全膝关节置换。观察组在置换过程中切除滑膜，对照组不切除滑膜。

术后均给予镇痛泵止疼，常规预防感染和静脉血栓药物治疗[8]。术后48 h拔除引流管。严密观察血红蛋白水平变化，必要时给予输血。指导患者循序渐进地进行膝关节功能训练，跟踪随访12个月。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、手术失血量、疼痛评分及膝关节功能改善情况。（1）手术失血量计算方法[9]：术中失血量=以手术开始至手术结束时纱布增加的质量+吸引瓶中的液体量-术中使用的冲洗液量；显性失血量=术中失血量+术后失血量；隐性失血量=理论总失血量+输血量-显性失血量；理论总失血量=术前血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）；术前血容量=K1×身高（m）+K2×体重（kg）+K3（K1值：男性=0.366 9，女性=0.356 1；K2值：男性=0.032 19，女性=0.033 08；K3值：男性=0.604 1，女性=0.183 3）。（2）疼痛评价[10]运用VAS标准，在0～10刻度尺上，根据自身疼痛选定数字，0为无疼痛，10为极疼痛。（3）膝关节功能评价[10]应用美国膝关节协会（AKSS）评分标准，分膝关节临床评分和膝关节功能评分2个方面，分数越高，说明改善程度越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件，计量资料采用独立样本t检验，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较釆用χ2检验；检验水准α=0.05，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和失血量及住院时间 观察组手术时间（111.3±23.9）min显著高于对照组（90.6±20.2）min（P＜0.05）； 手 术 失 血量 中显性失血量（750.9±253.7）mL、 隐 性失血量（722.8±213.3）mL和理论总失血量（1557.2±346.8）mL，均高于对照组显性失血量（543.2±223.6）mL、隐性失血量(536.1±192.4）mL和理论总失血量（1086.7±242.9）mL，差异显著（P＜0.05）；住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1、表 2。

表1 两组手术时间和住院时间比较（）

表1 两组手术时间和住院时间比较（）

观察组 90 111.3±23.9 11.2±1.4对照组 90 90.6±20.2 10.9±1.2 t值 6.2754 1.5435 P值 0.0000 0.1245

表2 两组失血量比较（）

表2 两组失血量比较（）

观察组 90 750.9±253.7 722.8±213.3 1557.2±346.8对照组 90 543.2±223.6 536.1±192.4 1086.7±242.9 t值 7.7367 5.1660 10.5415 P值 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 疼痛评分 观察组术前VAS评分为（7.31±1.29）分，对照组为（7.35±1.34）分，两组比较无差异（P＞0.05）。手术后两组疼痛情况均得到明显改善，术后3 d、术后12周和术后1年时两组VAS评分均明显低于术前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后VAS评分比较（）

表3 两组患者手术前后VAS评分比较（）

注：同组与手术前比较，aP＜0.05

观察组 90 7.31±1.26 5.62±0.21a 3.59±0.35a 1.53±0.49a对照组 90 7.35±1.34 5.59±0.32a 3.67±0.48a 1.62±0.45a t值 0.2063 0.7436 1.2776 1.2834 P值 0.8368 0.4581 0.2031 0.2010

2.3 膝关节功能改善情况 观察组术后12周和术后1年AKSS临床评分分别为（88.21±6.09）分和（91.34±6.42）分，而对照组分别为（87.89±6.12）分和（91.68±6.31）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后12周和术后1年AKSS膝关节功能评分分别为（84.59±6.07）分和（87.92±5.81）分，而对照组分别为（85.25±5.96）分和（88.37±6.14）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4、表5。

表4 两组手术前后不同时间AKSS临床评分比较（）

表4 两组手术前后不同时间AKSS临床评分比较（）

观察组 90 88.21±6.09 91.34±6.42对照组 90 87.89±6.12 91.68±6.31 t值 0.3516 0.3583 P值 0.7255 0.7205

表5 两组手术前后不同时间AKSS膝关节功能评分比较(）

表5 两组手术前后不同时间AKSS膝关节功能评分比较(）

观察组 90 84.59±6.07 87.92±5.81对照组 90 85.25±5.96 88.37±6.14 t值 0.7360 0.5050 P值 0.4627 0.6142

2.4 不良反应和感染情况 观察组不良反应发生率（11.00%），高于对照组（3.00%）（P＜0.05）。见表6。两组复发性关节出血经冷敷、制动等相应措施治愈，随访期间未再出现。感染经清创及应用抗生素控制。观察组发生深部感染1例，行二期翻修后好转。

表6 两组患者术后不良反应和感染情况比较（n，%）

3 讨论

膝关节骨性关节炎是一种渐进性的慢性疾病，其发病机制与关节滑膜的炎性反应有关[11]。全膝关节置换术是治疗晚期膝关节骨性关节炎的有效手段。滑膜是关节的重要组成部分，通过分泌滑液、吸收和吞噬物质等功能，保护运动系统。当滑膜炎性反应时，会改变整个膝关节的力学性能，加重免疫损害，促进膝关节骨性关节炎的发展[12]。因此，大多数骨科医生在全膝关节置换术中采取切除滑膜的方式来降低术后的炎性反应，改善疼痛状况和膝关节功能。李治国等[13]证实，切除滑膜患者，术后4周和12周时的膝关节功能改善程度明显高于未切除滑膜者，可最大限度保留膝功能。也有学者认为，在全膝关节置换术中切除滑膜，只能显著增加失血量和手术时间，对膝功能的恢复没有明显促进作用[14]。

本研究为探讨全膝关节置换术中切除和不切除滑膜对手术失血量和膝关节功能的影响，将符合条件患者分成两个组，观察组在手术中切除滑膜，对照组保留滑膜。两组采取同样的术前准备和手术方式，由同一组医师操作，以确保数据的可比性。

全膝关节置换术失血量较大，临床统计约在200～2500 mL之间，导致全膝关节置换术后失血量的因素众多，但滑膜切除对失血量的影响报道较少。赵传喜等[15-16]通过对滑膜切除对初次全膝关节置换术治疗膝骨关节炎临床疗效的Meta分析发现，切除滑膜与不切除滑膜相比，可显著增加手术时间和隐性出血量。董乃健等[17]研究证实，全膝关节置换术中切除滑膜术后失血量显著多于不切除滑膜。本研究中，观察组手术失血量和手术时间明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。和以上研究结果一致，说明手术中切除滑膜显著增加失血量和手术时间是不争的事实。究其原因，主要是人为的增大了手术创面造成的。

疼痛和术后并发症发生率是全膝关节置换术疗效评价的重要指标[18]，宁继斌等[19]研究证实，全膝关节置换术中切除滑膜和不切除滑膜比较，其术后4周和随访1年时的VAS疼痛评分比较并不存在显著差异，但切除滑膜患者的术后并发症发生率却远高于不切除滑膜患者。结合本研究，切除滑膜组和不切除滑膜组手术治疗后，疼痛评分较手术前均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组在术后3 d、术后12周、术后1年时疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明手术中切除滑膜和不切除滑膜均有明显改善疼痛作用，切除滑膜没有明显优势。观察组术后不良反应和感染发生率明显高于对照组（P＜0.05），且观察组有1例发生深部感染并行二期翻修；对照组没有发生深部感染。说明在全膝关节置换术中切除滑膜有增加恶性感染的风险[20]。

本研究通过术后12周和术后1年时AKSS评分对比发现，两组术后膝关节临床表现和膝关节功能改善没有明显差异。提示全膝关节置换术中切除滑膜没有明显促进改善术后膝关节功能的作用。

综上全膝关节置换术能明显改善膝关节骨性关节炎患者的疼痛程度和关节功能，在手术中切除滑膜可明显增加患者失血量和术后感染风险，与不切除滑膜比较，并未有显著促进改善关节功能的作用。由于本研究纳入的病例较少，随访时间较短，没有远期关节改善数据支撑，存在一定的缺陷，当在以后的研究中进一少完善，以期能够对在全膝关节置换术中切除滑膜对膝关节的功能的影响有更加确切的评价。