不同手术方法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

张晓星，代 灿，邓志龙，苟景跃

随着骨质疏松症患者逐年增加，因此所导致的骨折愈发常见[1]。常表现为椎体坍塌，胸腰椎部位的严重疼痛，若不能及时治疗，将严重影响患者的预后[2-3]。非手术治疗由于长期卧床，会加速骨量的丢失，加重椎体畸形的发生[4-5]。经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（The posterior convexoplasty of percutaneous vertebral body，PKP）为近年来兴起的微创手术，具有创伤小、止痛速度和新骨形成快、活动能力和骨折愈合恢复迅速的优势[6-7]。为了解其安全性和临床实效差异，本研究对2015年5月—2016年11月期间，重庆市第四人民医院脊柱外科收治的86例骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporosis Vertebral compressibility fracture，OVCF）患者的资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年5月-2016年11月，对我院86例因骨质疏松导致椎体压缩性骨折的患者进行研究。诊断标准参照文献[8]。入选标准：患者重要脏器无严重功能损害；患者及其家属均签署知情同意书；医院医学伦理委员会批准[9]。排除标准：排除病理性骨折；神经和脊髓无严重压迫症；椎体破坏严重，甚至存在椎管的严重坍塌；有麻醉或手术禁忌症[10]。PVP组52例，PKP组34例。两组基本情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），可比性较高。见表1。

表1 两组患者基本情况比较（n，）

表1 两组患者基本情况比较（n，）

注：两组计数资料的比较使用卡方检验；计量资料的比较使用 t 检验

PVP 组 24/28 12/40 58.7±8.5 6.5±2.1 0.80±0.22 7.39±1.05 PKP 组 14/20 7/27 59.0±9.1 6.7±2.8 0.81±0.18 7.42±1.10 χ2/t值 0.207 0.074 0.151 0.496 0.221 0.127 P值 0.665 1.000 0.880 0.651 0.826 0.899

1.2 分组及治疗方法 本研究为回顾性分析研究，根据其手术方法分为两组，其具体治疗措施如下。PVP组：俯卧位，在胸前和骨盆处放置枕头垫以维持适当的后伸姿势。根据定位情况进行穿刺，平行上缘椎弓根（或以10度的倾斜角度）通过椎弓根，抵达椎体前1/3的椎体内真空裂隙区域[11]。通过套管移除管心针，将套管作为手术操作通道，抽取椎体内真空裂隙区域坏死组织和积液。使用3.5 mm直径的推杆将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注射到椎体内真空裂隙区域，填充满所有空隙[12-13]。PKP组：在PVP手术基础上，使用空气球囊，从手术操作通道抵达椎体内真空裂隙区域。使得修复区域周围骨折和终板复位，球囊放气后退回。将PMMA骨水泥注射到椎体内真空裂隙区域[14]。

1.3 观察指标 （1）基本情况：包括患者的性别、手术部位、年龄、病程、骨密度T值。（2）围手术期临床指标：手术时间、骨水泥注入总量、术后伤椎增加高度、术后VAS评分。（3）随访：术前和术后（2年）分别进行椎体前缘高度、后凸Cobb角、椎体压缩率（Rate of vertebral compression，CR）参数进行测量，后凸Cobb角即复位后的角度，CR即相邻椎体高度/相邻上椎体和下椎体高度的均值[15]。

1.4 统计分析 采用统计软件SPSS19.0建立数据库并分析，两组计数资料的比较使用卡方检验（不符合卡方检验要求的计数资料采用Fisher确切概率法进行检验），两组计量资料采用t检验，检验水准均取0.05，双侧概率。

2 结果

2.1 围手术期指标 两组手术时间（t=9.290）、骨水泥注入总量（t=3.025）、术后伤椎增加高度（t=3.347）、术后VAS评分（t=7.735）的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PKP组手术时间、骨水泥注入总量、术后伤椎增加高度均高于PVP组，而术后VAS评分低于PVP组。具体见表2。

表2 两组患者围手术期临床指标比较()

表2 两组患者围手术期临床指标比较()

PVP 组 27.7±6.0 4.6±1.4 2.6±1.5 2.4±0.4 PKP 组 37.3±8.1 6.0±2.7 9.0±2.0 1.9±0.2 t值 9.290 3.025 16.761 7.735 P值 0.000 0.003 0.000 0.000

2.2 随访 两组治疗前椎体前缘高度（t=0.142）、后凸Cobb角（t=0.070）、椎体压缩率（t=0.166）的差异均无统计学意义。两组治疗后椎体前缘高度（t=7.680）、后凸 Cobb角（t=7.416）、椎体压缩率（t=4.379）比较，差异均有统计学意义（均有P＜0.05）。术后2年随访，PKP组椎体前缘高度高于PVP组，而后凸Cobb角、椎体压缩率低于PVP组。见表3。

表3 两组患者治疗前后椎体前缘高度、后凸Cobb角、椎体压缩率的比较（）

表3 两组患者治疗前后椎体前缘高度、后凸Cobb角、椎体压缩率的比较（）

PVP 组 16.23±2.08 19.85±2.16 17.56±3.89 12.43±2.08 29.32±4.77 24.89±5.52 PKP 组 16.30±2.45 24.18±3.07 17.62±3.95 8.01±3.45 29.50±5.14 20.23±3.49 t值 0.142 7.680 0.070 7.416 0.166 4.379 P值 0.887 0.000 0.945 0.000 0.869 0.000

3 讨论

PVP和PKP均为较为成熟的无神经症状OVCF的微创手术方式，两者具有同样的治疗适应症，包括骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、骨髓瘤等原发性恶性肿瘤，其中以OVCF应用最为广泛[16-17]。两者的共同机理都是向椎体内注射骨水泥，以迅速缓解患者症状。利用骨水泥对椎体进行维持稳定和支撑的作用，平衡椎体的整体结构[18]。

本研究发现，两组在手术时间、骨水泥注入总量、术后伤椎增加高度、术后VAS评分的差异均有统计学意义。PKP组手术时间、骨水泥注入总量高于PVP组，但术后伤椎增加高度高于PVP组，术后VAS疼痛评分则低于PVP组。说明术后的椎体恢复效果要优于PVP组，而且PKP组在术后恢复期所遭受的痛苦较小，减轻了患者身体上承受的痛苦。当前国内外相关的研究，对PVP和PKP恢复椎体高度、纠正后凸畸形的临床结论尚不统一[4,19]。国内有部分学者认为，PKP组在该两项指标上具有不可比拟的优势。本研究符合既往研究的结果。可以推测，PKP患者将拥有更好的椎体活动功能和稳定性，甚至能完全恢复丢失的椎体高度和后凸畸形。针对于疼痛耐受能力较差的情况，也可以考虑PKP手术[19-20]。

本研究还发现，两组治疗后椎体前缘高度、后凸Cobb角、椎体压缩率的差异均有统计学意义。PKP组2年后椎体前缘高度高于PVP组，PKP组2年后后凸Cobb角、2年后椎体压缩率低于PVP组。出现这种情况的原因，应该与PKP组采用了球囊直接扩张的方式，恢复病椎原有生理形态和结构有关。PVP组在进行手术时对后凸畸形进行矫正，而PKP组在向受损椎体注入骨水泥，是可以扩张球囊，进而使骨折处的骨折椎体高度得到一定程度的恢复，对压缩椎体的复位效果更加优良，有更高的临床效果[21]。同时，我们发现，PKP组手术过程中适当采用俯卧姿势，以病椎的中柱为支点，在后柱施加按压手法，可以通过前方韧带和纤维的牵拉作用产生复位效应，辅助伤椎形态的恢复[22]。而PVP方法所使用的穿刺针可以小到2.5 mm，亦不要建立新的工作通道。同时没有气囊的张开，所需操作空间要求更小，在手术空间上PKP方法具有一定的劣势。同时，PVP方法中所使用的骨水泥量更少，使其渗透到疏松的骨小梁后凝固的速度加快，使“内固定”的作用得到一定幅度的增强，也能够有效地避免了骨折区域进一步进入椎管的风险。因此，与PKP相比，PVP在严重压缩性骨折导致手术操作空间狭小的情况，或伴有后壁骨折导致椎管内占位的情况，具有一定的优势[17,21]。

PVP和PKP各有优劣势，PKP相比PVP，能进一步改善OVCF患者病椎的裂隙修复，尽可能恢复椎体前缘高度。且患者术后疼痛程度较低，后期椎体压缩率低，患者椎体恢复良好。但是该方法手术时间长，骨水泥注入量相对较多，对于严重压缩性骨折，操作难度大，具有一定的劣势，值得进一步临床改进。我们可以根据患者具体病情和适应症，选择恰当的手术方式，以达到理想的治疗效果。