糖尿病性骨质疏松的辨证施治

林晓波，王 刚，梅求安，瞿亿明，刘 宽，苏道静，郭 爽，杨 坤，黄钰滢，庞玺奎，龚泰芳

骨质疏松是指骨量下降、骨微细结构衰变导致骨脆性增大而形成的骨病，多发于老年人，女性由于绝经因素更加容易发生骨质疏松[1-2]。糖尿病是一种高发的代谢性疾病，主要表现为胰岛素分泌不足，导致体内脂肪、蛋白质、糖等代谢紊乱，从而引发血管、周围神经、心、肾、眼、骨等多脏器的病变[3-4]。糖尿病性骨质疏松是糖尿病并发症中发病率比较高的代谢性疾病，在临床上可表现为持续性肌肉疼痛与腰骶、髋部疼痛，并容易发生骨折[5-6]。现代研究表明，糖尿病性骨质疏松是一种自身免疫和炎性过程，T细胞在该过程中起到了重要作用[7]。白介素-17（interleukins-17，IL-17）是CD4+细胞亚群Th17细胞分泌的特征性细胞因子，IL-17对破骨细胞的形成具有重要的调控作用[8]。糖尿病性骨质疏松在中医学可归为“消渴”、“骨痿”、“骨痹”等病范畴，“肾阴亏虚、髓窍失养”是该病的基本病机[9]。中医治疗慢性疾病注重整体调理、辨证施治，使血脉通畅、气阴得补、肌肉得养，从而改善患者的预后[10-11]。2014年9月到2017年8月，选择十堰市太和医院诊治的糖尿病性骨质疏松患者144例，探讨中医辨证施治的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组共144例。纳入标准：医院伦理委员会批准；符合诊断标准；年龄40～80岁；近期无服用影响骨质疏松的药物；签署知情同意书。排除标准：过敏体质及多种药物过敏者；妊娠或哺乳期妇女；不愿意合作者及精神病者；有严重的心肝肾疾病；有影响骨代谢相关疾病。根据中医辨证分为肝肾亏虚证（神疲乏力，舌红或淡，脉沉细或数,腰背部疼痛，膝胫酸痛软弱无力，眩晕耳鸣）60例，阴阳两虚证（全身乏力，舌淡少津，脉细弱，腰背部疼痛，痛有定处，肌肉松软）40例，气滞血瘀证（腰背疼痛，无力，舌质紫暗，苔白，脉细涩，肌肉关节刺痛，固定不移）44例。不同证型患者的基本资料对比无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 不同证型患者的一般资料对比（n，）

表1 不同证型患者的一般资料对比（n，）

肝肾亏虚证 60 32/28 56.3±4.3 5.3±1.4 23.8±1.2阴阳两虚证 40 22/18 56.1±5.1 5.4±1.2 23.8±2.1气滞血瘀证 44 22/22 57.0±5.0 5.4±1.1 23.1±1.8

1.2 治疗方法 （1）肝肾亏虚证：给予滋肾降糖丸(解放军总医院制剂)口服。组方：黄芪、生地黄、熟地黄、五味子。每丸含药0.5 g，2粒/次，2次/d。（2）阴阳两虚证：给予糖骨康胶囊（国药准字Z20025657，贵州维康子帆药业股份有限公司）口服。组方：黄芩、地黄、赤芍、葛根、桑叶、淫羊藿。每粒含药0.3 g，3粒/次，2次/d。（3）气滞血瘀证：给予归丸加味胶囊（国药准字21025206Z，天津中新药业集团股份有限公司）口服。组方：枸杞子、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、当归、杜仲、淫羊藿、附子、肉桂、熟地黄、山药、骨碎补、丹参等。每粒含药0.3 g，3粒/次，2次/d。3组均治疗3个月。

1.3 观察指标 （1）中医证候疗效判定。积分改善率=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。痊愈：中医症状与体征消失或基本消失，证候积分[5-6]减少≥95%。显效：中医症状与体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%。有效：中医症状与体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：无达到上述标准甚或恶化。(痊愈+显效+有效)/组内例数×100.0%=总有效率，积分评分，涉及腰背疼痛、全身乏力等评分[1-2]。（2）治疗前后进行空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）与糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HBAlc）的检测。（3）治疗前后用双能X线骨密度仪分别检测腰椎正位1～4椎体骨密度值。（4）治疗前后抽取空腹静脉血，采用全自动生化分析仪测定IL-17的变化。

1.4 统计学处理 所得数据应用SPSS22.00软件进行统计学分析、处理，计量资料符合正态分布者，以均数±标准差表示，对比采用t检验与方差分析，计数数据以百分比、率表示，对比采用χ2检验等，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 疗效 肝肾亏虚证、阴阳两虚证、气滞血瘀证患者的总有效率分别为96.7%、95.0%和97.7%，3组 对 比 无 显 著 差 异（Z=0.453，P＞0.05）。见表 2。

表2 不同证型患者的临床疗效对比（n）

2.2 FBG与HBAlc 不同证型患者的FBG与HBAlc都呈显著下降的趋势，组内对比差异明显（t=12.422，P＜0.05），组间对比无显著差异（t=0.644，P＞0.05）。见表 3。

表3 不同证型患者的FBG与HBAlc对比()

表3 不同证型患者的FBG与HBAlc对比()

注：与治疗前对比，aP＜0.05.

肝肾亏虚证 60 8.48±2.19 5.38±1.49a 8.56±2.14 6.10±0.58a阴阳两虚证 40 8.52±1.84 5.42±1.22a 8.52±1.49 6.08±1.11a气滞血瘀证 44 8.50±1.44 4.39±1.74a 8.55±1.98 6.13±1.42a

2.3 骨密度 不同证型患者的腰椎正位1～4椎体骨密度都显著高于治疗前（t=15.208，P＜0.05），组间对比无显著差异（t=0.114，P＞0.05）。见表4。

表4 不同证型患者的骨密度变化对比（g/cm2，）

表4 不同证型患者的骨密度变化对比（g/cm2，）

注：与治疗前对比，aP＜0.05.

肝肾亏虚证 60 0.69±0.04 0.78±0.13a阴阳两虚证 40 0.69±0.08 0.77±0.08a气滞血瘀证 44 0.68±0.10 0.78±0.12a

2.4 IL-17 不同证型患者的血清IL-17值都显著低于治疗前(t=9.284,P＜0.05)，组间对比无显著差异（t=0.563，P＞0.05）。见表5。

表5 不同证型患者的IL-17变化对比(pg/nL，)

表5 不同证型患者的IL-17变化对比(pg/nL，)

注：与治疗前对比，aP＜0.05.

肝肾亏虚证 60 18.44±2.48 5.20±1.48a阴阳两虚证 40 18.82±1.74 4.99±2.19a气滞血瘀证 44 18.22±2.00 5.09±2.81a

3 讨论

糖尿病性骨质疏松是一种继发的骨质疏松，是由于糖尿病患者胰岛素绝对或相对缺乏，导致骨矿物质含量减少而形成的全身性代谢性骨病；是糖尿病骨骼系统的重要慢性并发症之一，是糖尿病致残的重要原因[12]。糖尿病性骨质疏松中医可归为“骨痿”、“骨枯”等病症范畴。肝肾亏虚证病机为，肾为先天之本，藏精主骨，肾气亏虚，阴精失于固摄，而致耗损。阴阳两虚是消渴的基本病机，阴虚又以肾阴虚为主，阴虚日久伤阳，发为本病[13]。气滞血瘀表现为肝郁气结，使肝疏泄功能失常，导致气机不畅，血液瘀滞，不通则痛[14]。

中医治疗讲究辨证施治。滋肾降糖丸具有滋肾养阴、填精生髓的功效，能够缓解骨痛症状，减少骨折发生风险[15]。右归丸加味是治疗糖尿病性骨质疏松的有效方剂，是在补肾名方右归丸的基础上加味而成，具有补肾强骨、活血止痛之效[16]。糖骨康胶囊也具有益气养阴、活血壮骨之功，使气阴得补，脉络调和[17]。本研究显示，肝肾亏虚证、阴阳两虚证、气滞血瘀证患者的总有效率分别为96.7%、95.0%和97.7%，3组对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后不同证型患者的FBG与HBAlc都呈显著下降的趋势，组内对比差异明显（P＜0.05），组间对比都无显著差异（P＞0.05）。表明按辨证施治，有很好的效果。

糖尿病性骨质疏松的主要病理表现为骨强度减弱和脆性增加、单位体积内骨量减少、骨组织微结构改变等，但是具体的发病原因及机制仍不明确[18]。双磷酸盐类药物的使用有一定的效果，但是长期使用有一定的不良反应，且药物价格昂贵。在滋肾降糖丸中，黄芪、生地黄、熟地黄可补肾填精、益气养阴；五味子、鳖甲、龟板可助补肾养阴。归丸加味胶囊中附子、肉桂补肾温阳、益精养血；熟地黄、山茱萸滋养肝肾，共奏有“阴中求阳”之功。糖骨康胶囊的各中药组方具有镇痛、抗炎、增强细胞免疫功能的功能，也能扩张外周血管，改善外周循环，并能增加骨量、促进骨小梁形成，恢复破坏的骨结构[19-20]。本研究显示，治疗后不同证型患者的腰椎正位1～4椎体骨密度都显著高于治疗前（P＜0.05），组间对比无显著差异（P＞0.05）。表明按辨证施治，能促进恢复骨密度。

在糖尿病患者中，由于血胰岛素缺乏或胰岛素敏感性降低，进而使得成骨作用减弱，活性降低，可导致骨量减少[21]。IL-17是CD4+细胞亚群Th17细胞分泌的特征性细胞因子，可与TNF-ɑ共同作用时增强了炎症的发展和骨转换的过程。IL-17可通过许多炎症细胞的产物，包括趋化因子、细胞因子等控制着骨转化的状况[22]。中医认为，糖尿病性骨质疏松病位在骨，病属本虚标实之症，与血瘀、肾虚密切相关。肾主骨生髓，肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾虚则骨失髓养而致骨痿[23]。本研究显示，治疗后不同证型患者的血清IL-17值都显著低于治疗前（P＜0.05），组间对比无显著差异（P＞0.05）。基础研究也表明，中药黄芪和熟地能够有效改善骨质疏松患者骨量丢失，提高骨密度，调节其骨代谢，通过促进去卵巢大鼠成骨细胞和抑制炎症因子的分泌，从而发挥治疗效果[24]。因此，按辨证施治糖尿病性骨质疏松，能抑制炎症因子的释放，促进骨密度的恢复，降低血糖与糖化血红蛋白值，从而提高疗效。