包虫病的微创和非手术治疗进展

侯雨生 邓为民

1 天津市滨海新区大港医院普外科 300270; 2 青海省黄南州人民医院普外科

包虫病(Cystic echinococcosis,CE)是由棘球蚴寄生于人体而引起的慢性、可危及人性命的人兽共患病，俗称“虫癌”,是一个世界范围内的重要公共卫生问题，影响着许多地区的经济发展。棘球蚴感染后以其囊肿寄生于人体，肝和肺的寄生最常见，约占 70% 和20% ，其余 10% 分布于各组织器官。传统的包虫病的治疗主要以根治性手术为主包括：单纯内囊摘除、外囊切除、部分肝切除等。近年来微创、超声介入、药物治疗以及免疫预防为辅发展较快，治疗方法纷繁复杂、各有利弊。

1 微创治疗

1.1 腔镜的治疗 腔镜的治疗包括腹腔镜和胸腔镜治疗。腔镜包虫手术方式主要包括：内囊摘除、外囊切除或肝部分切除术。

内囊摘除术是目前开展最多手术，安全性较高，手术的方法并不复杂，比较公认、成熟的技术要点包括：(1)高渗盐水纱布或绷带置入，保护囊肿切口周围。(2)吸净囊液后注入高渗盐水10min以上。(3)高渗盐水处理囊腔后再打开外囊，吸净内囊。(4)用来保护切口的高渗纱布或绷带以取物袋取出，避免腹腔种植。手术的难点是内囊的彻底清理和保证囊液不外溢腹腔[1]。在这方面每个术者有不同的经验，国外有学者尝试开发研制专门的手术器材PalaNiviu包虫系统(PHS)[2]，在这两方面取得了较好的效果，值得借鉴。不过统计显示，较之常规开腹手术和穿刺注药治疗，腔镜手术还是有较高的手术相关并发症的发生率，如：残腔感染和术后胆漏等，需要引起临床重视[3]。

外囊切除和肝部分切除试用范围较小，多是局限在肝左叶或左外叶，突出肝脏表面，囊肿较小的患者。笔者的经验是，腹腔镜手术的优势在于：(1)创伤小、恢复快；(2)对于胸腔、膈顶、盆腔等困难区域的手术有巨大优势[4]；(3)患者普遍容易接受。

1.2 超声引导的介入治疗

1.2.1 世界卫生组织推荐的包虫病的超声介入治疗方法是:穿刺、抽吸、注射、再抽吸疗法(Puncture,aspiration, injection,re-aspiration,PAIR),共分4步进行: (1)超声引导下进行经皮穿刺囊内注射。(2)吸净囊液。(3)用 95%乙醇或 20%氯化钠溶液反复冲洗囊腔15min。(4)抽吸囊液[5]。此术式适用于病情较重或伴有严重内科合并症等不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者。对单子囊型囊肿效果优于多子囊患者，后者有一定原位复发率。

1.2.2 超声引导下经皮穿刺硬化治疗:此种方法也是需要以PAIR技术为基础进行操作,选用酒精进行注入硬化剂治疗,对于囊腔在500ml以下的囊肿,治疗效果非常理想[6]。此种微创新技术出现以来，取得了显著疗效。但临床有因酒精注入胆管造成部分胆道闭锁的病例报道。但总体来讲，随着医疗技术、医疗器械的不断改进，肝包虫病穿刺治疗已成为不能耐受手术和一些特殊部位(如肾上腺[7])包虫病患者的首选治疗方法。

1.2.3 超声引导下经皮穿刺射频热消融治疗:此种手术适用于复杂囊肿或体积较大的囊肿，在超声引导下经皮穿刺后，或以阿苯达唑化疗后[8]，使用新型消融电极进行手术。这使用射频方法升高温度达 90～100 ℃，持续时间约 30min，以高渗溶液为媒介，破坏高渗溶液内全部的包虫头节，再抽出高渗溶液，兼具消融和引流功能,多数患者可以一次彻底治愈,减少很多复杂包虫病患者的痛苦[9]。

1.2.4 高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound，HIFU)：HIFU 作为一种新兴的微创技术常常用来治疗实质性肿瘤。有学者将 HIFU 用于治疗包虫病。研究中发现，HIFU 对棘球蚴具有一定的杀伤作用，但是治疗效果欠佳[10]。HIFU 结合超声造影剂治疗包虫结果显示，一定比例的超声造影剂对原头蚴的急性杀伤率为 97%。但考虑到HIFU 和超声造影剂对人体安全性，笔者建议应该对HIFU 辐照剂量、超声造影剂的浓度通过临床试验,进一步优化治疗参数，使其更好地用于包虫病的治疗。

笔者对于超声介入治疗包虫病的体会是,随着超声设备及技术的进步,超声会在更大范围内取代传统开腹或是腹腔镜手术,且方便以巡诊等模式,对就医不便的偏远地区患者进行治疗,为更早彻底消灭包虫病提供可能。

2 药物治疗

目前，包虫病的治疗仍以手术移除病灶为理想治疗，但对于一些失去手术机会或者不能耐受手术的患者，或是手术中囊液有腹腔外溢的患者,药物治疗也成为其重要选择。

2.1 常用的药物 苯丙咪唑类药物阿苯达唑和甲苯咪唑，也有报道利用抗真菌药物进行治疗成功的病例[11]。阿苯达唑常用的治疗方案是：15mg/(kg·d)，共3个疗程。每个疗程包括6周的阿苯达唑治疗和2周的无药物治疗[12]，此方法目前认为是对治疗包虫病最有效的药物治疗，也是世界卫生组织推荐的方案。国外有学者报道利用此方法治疗脊柱包虫瘫痪的患者成功的案例[13]。但有学者在我国新疆地区的调查显示，超过一半的阿苯达唑治疗都比较随意，未按标准方法治疗[14]。用药也需根据患者病情，如心脏包虫必须严禁术前用药，以防囊肿破裂溢出、播散，导致患者死亡[15]。除了此种单药治疗，也有学者推荐联合使用阿苯达唑和吡喹酮治疗，可有更高的头节和抗囊肿活性，并且比单独使用阿苯达唑更有可能导致治愈或改善[16]。

2.2 纳米技术的应用 有学者将氟拉苯唑FLBZ负载的mPEG-PCL纳米颗粒和游离FLBZ分别对包虫动物模型进行治疗比较。结果显示，FLBZ负载的纳米粒在体外和体内对细粒棘球绦虫原头节和囊肿的杀伤效果均优于游离[17]。可以达到100%杀灭原头节，而游离FLBZ只能杀灭约40%。

2.3 新型药物 由于治疗棘球蚴病的化疗药物是苯并咪唑类药物，始终难以达到预期效果，且有阿苯达唑可诱导特异的严重肝损伤的报道，需要要求密切监测肝毒性[18]。所以人们一直试图寻找新的天然化合物抗包虫病。β-月桂烯(β-myrcene)是目前研究较多的药物，它是迷迭香精油的主要成分。现有实验显示，β-myrcene对细粒棘球绦虫生殖细胞、原头节和小鼠囊肿的体外作用与阿苯达唑相当，处理剂量和时间依赖性，与观察的形态学变化一致。在化学预防效果研究中，β-myrcene的作用与阿苯达唑相似，且肝损害小于阿苯达唑，者是治疗棘球蚴病的参考药物[19]。

还有新药研究关注于咔唑氨基醇，有学者对比研究了新型咔唑氨基醇、丙胺、R-丙胺和S-丙胺的体内外药效关系。不同浓度下丙胺和R-丙胺的作用呈时间依赖性，而S-丙胺的作用很弱。在浓度为20μmol/L时，暴露于R-丙胺后第11天，PSC的死亡率达到100%。阿苯达唑和咔唑氨基醇之间的差异无统计学意义(P>0.05)。丙胺和R/S-丙胺均低于阿苯达唑。此外，实验小鼠的器官(肝脏、脾脏和肾脏)的组织病理学观察显示肝脏和脾脏有轻度炎症变化。揭示了咔唑氨基醇作为一类新型抗AE剂的潜力[20]。

2.4 中药的作用 龚惠玲等将确诊的36例包虫病患者分为六君子汤+阿苯达唑治疗组20例、阿苯达唑治疗组16例进行疗效观察，结果显示中药六君子汤+阿苯达唑治疗组总有效率达100.00%，阿苯达唑治疗组总有效率为81.25%，前者有效率明显高于后者。提示中药在包虫的治疗中有很大的潜力。

综上所述，包虫病作为全球性公共卫生难题，也是各国临床医生的难题。患者多居住遥远、分散、住所不固定，接受卫生预防措施抵触或实施困难[21]。因此,治疗方式的简单易行、创伤小非常重要。从开放手术到微创腔镜手术就是个巨大飞越[22]，而非手术治疗的进步将使治疗方法更加丰富，综合合理的治疗更能够担负起控制、甚至消灭包虫的任务[23]。