STEMI患者的临床治疗进展

徐泽民 顾秀峰

天津市第四中心医院心内科 300140

STEMI是急性冠脉综合征的三种类型之一，其他两种为不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死，属冠心病范畴。STEMI发病基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，在斑块破裂发展过程中，当冠状动脉基本或完全闭塞时，则心电图有ST段抬高表现，持续发展则会引起相应的心肌完全坏死，若不能及时恢复心肌血液灌注，则猝死风险高，导致患者预后差[1-2]。尽早恢复心肌血液灌注，避免心肌梗死面积扩大，减少心肌缺血范围，维持心脏功能，减少或缓解相关并发症，预防猝死是STEMI临床治疗的基本原则[3]。通过溶栓、介入治疗、急诊冠脉搭桥手术等方式尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，同时药物维持进行抗血栓、抗凝等治疗，从而进一步保护和维持心脏功能，防止猝死，延长患者生存期，改善患者的生存质量[4]。

1 溶栓治疗

在多种原因导致PCI延迟或缺乏PCI条件医疗机构，若STEMI患者存在明显适应证，静脉溶栓仍是紧急治疗、改善预后的较好选择。溶栓治疗是通过相关溶栓药物(如阿替普酶、瑞替普酶、兰替普酶、替奈普酶等)，直接或间接作用于纤溶系统各环节，从而疏通阻塞的血管，恢复血液灌注。研究发现[5]，在STEMI发生3h内，静脉溶栓治疗的当刻疗效可与直接PCI相媲美。李小林等[6]在STEMI患者中应用瑞替普酶与阿替普酶进行溶栓治疗，发现患者血管疏通效果好，心肌损伤标志物BNP、Hcy、cTnT等改善明显，且并发症较少，但瑞替普酶更具有优越性。该研究证明静脉溶栓治疗在STEMI治疗中的重要意义。

2 抗血小板治疗

血小板活化致使血栓形成导致的冠状动脉血管狭窄或堵塞，是导致STEMI发生的主要原因，抗血小板是治疗STEMI的基础[7]。阿司匹林及氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂是抗血小板治疗最常用药物，阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛是抗血小板治疗常用方案，见效迅速，药效确切，在STEMI手术治疗及药物维持治疗中均建议使用。马登峰等人在行介入手术治疗的STEMI患者中分别应用阿司匹林联合氯吡格雷与替格瑞洛进行抗血小板治疗，结果治疗围术期心血管事件发生率均较低，且住院时间明显缩短[7]。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂临床上主要用于急性冠脉综合征患者冠脉内斑块切除治疗或冠脉血管成形术。马宁等[8]对GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在STEMI患者中的应用价值进行了探讨，发现在直接PCI的STEMI患者冠状动脉内注射替罗非班，利于改善心肌微循环灌注，减少无复流发生，且不增加出血风险。但替罗非班多应用于造影提示血栓负荷重，或其他危重患者，或P2Y12受体抑制剂未适当给予负荷量者。

3 介入治疗

冠状动脉介入手术(PCI)是国际公认治疗冠心病最有效方法，临床包括直接PCI、补救性PCI及溶栓后PCI三种类型，该术式可通过疏通狭窄或阻塞的冠状动脉改善心肌血流灌注，减轻临床症状，增强患者心功能，避免心肌梗死发展，降低病死率。白瑾等[9]在STEMI患者中采用PCI进行治疗，结果所有患者均顺利完成治疗，术后30d可进行运动耐量恢复训练，且远期预后较好，证明PCI在STEMI治疗中的有效性。

4 急诊冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术(CABG)是国际公认治疗冠心病最有效方法，可通过移植患者本身正常血管，来替换梗阻的冠状动脉，将狭窄动脉血管远端与主动脉相连接，促使血液绕过狭窄部分，恢复心肌灌注，从而改善心肌功能，避免梗死持续发展[10]。当STEMI患者出现反复或持续性心源性休克、缺血、严重心力衰竭，而其冠状动脉临床解剖特点难以实施PCI治疗，则需及时进行急诊CABG治疗。任冠桦等[11]在急性心肌梗死患者中应用CABG术治疗，发现尽早进行CABG手术可降低患者死亡率，改善预后。

5 其他药物治疗

5.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是一类有益于各类型的冠心病治疗的药物，β受体阻滞剂也是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物，临床建议在发病后24h内，无禁忌证的STEMI患者应常规口服β受体阻滞剂(常用美托洛尔)，从低剂量开始，逐渐增加，若患者耐受性好，则更换为长效控释制剂。易日霞等[10]对美托洛尔在STEMI患者的应用价值进行了研究，发现在急诊PCI治疗患者中应用美托洛尔，结果患者心血管事件发生率显著降低，心功能改善明显。

5.2 钙拮抗剂 钙拮抗剂主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制钙离子内流，减少心肌氧耗，促进心室率降低。临床多建议使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，若房室阻滞或无左心室收缩功能不全的STEMI患者，β受体阻滞剂禁忌使用或无效，则可应用；若患者伴难控制心绞痛症状时，推荐联合应用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。邓学军等[12]研究发现盐酸地尔硫卓在治疗、预防STEMI患者PCI术中冠状动脉无复流方面具有显著效果，并可减少低血压及心动过速等发生。

5.3 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活会导致心肌细胞凋亡、诱使心力衰竭发生及发展。而ACEI通过减弱醛固酮及血管紧张素Ⅱ等作用，减轻心脏负荷，降低冠状血管和外周血管阻力，增加冠状动脉血供，减慢心肌细胞凋亡。ARB主要应用于对血管紧张素转化酶抑制剂不耐受者，可通过抑制AngⅡ介导的血管收缩、促进醛固酮分泌等相关作用，避免心肌梗死持续发展，降低心力衰竭等并发症发生率。王喜福等[13]在PCI治疗的STEMI患者术后应用马来酸依那普利，12周后检查发现，患者心肌损伤标志物改善更为显著，恢复效果更好。

5.4 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮过度释放会引起多种病理生理作用，可导致内皮功能损害，诱发心律失常，增加钠潴留，促使钾和镁大量丢失，加速心肌纤维化、炎症或坏死，促使纤维蛋白溶解系统受损，影响溶栓治疗。而醛固酮受体拮抗剂可通过抑制醛固酮作用起到抗STEMI效果，降低患者猝死风险。吴剑弟等[14]在直接PCI的STEMI患者常规双抗治疗基础上应用醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)，结果近期及1年BNP水平、1年LVEF回升水平均更好，心功能恢复显著。

5.5 他汀类药物 他汀类药物是目前最有效的、较全面的降脂药物，且近年来研究发现，他汀类药物还具有显著的抗动脉粥样硬化与血栓形成效果，可提高增强血管内皮功能及抗氧化、抗炎、抑制血管平滑肌细胞的增殖及迁移、抗血小板聚集、抗血栓形成等，有效预防动脉硬化的形成或发展，缩小且稳定动脉硬化斑块。他汀类药物现已成为冠心病预防和治疗的最有效药物，临床建议所有无禁忌证的STEMI患者，不必考虑胆固醇水平，尽早应用他汀类药物治疗。PCSK9基因是一种与心血管事件密切相关的异变基因，万鹏等[15]研究发现他汀类药物可通过血脂调节作用有效改善STEMI患者血清PCSK9水平，同时其反馈性作用可有效起到抗血栓作用，并促进心肌损伤标志物水平降低，证明该类药在STEMI治疗中的价值。

6 中医治疗

我国传统医学认为人体是个有机整体，各脏腑之间在生理上相互促进、相互协调，各疾病的发生与脏腑功能失调相关。在中医中无心肌梗死病名，根据其致病机制及临床表现多归属“胸痹”范畴，主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肺、肾等脏器。临床可结合中医辨证及现代先进理论，在西医治疗基础上，通过中药口服、针灸等治疗方式进行调治，以在对症治疗基础上消除致病之因，促使治疗内外平衡，维持稳定、长效、有效的治疗效果，减少心肌缺血导致的其他器官损害。王峰[16]在STEMI患者常规西医治疗基础上联合四逆汤口服治疗，结果治疗有效率、血管再通率、心肌损伤标志物改善水平均远高于西医治疗组，心血管不良事件发生率低于西医治疗组。进一步证明中医在STEMI治疗中的重要作用。

STEMI患者临床治疗方法的选择受自身因素、环境因素、发病特点、发病时间等多因素的影响。因我国国情特点，静脉溶栓治疗仍是应用较为广泛的治疗手段，但随着医疗服务水平的提高、民众健康意识的增加、医疗政策的改进，PCI在STEMI临床治疗中已经得到大量应用，且以STEMI治疗指南为依据的诊治路径及胸痛中心的建立，STEMI患者在未来会接受更及时、更正规的治疗；此外，随着医疗技术及制药技术的发展，STEMI再灌注后持续治疗药物的有效性及安全性将会得到不断提升，从而进一步保障STEMI患者的远期生存质量。