经牙槽突上颌窦底提升术联合短种植体植入的研究进展

常爱增 邵元春 乔 婷

菏泽医学专科学校口腔医学系，山东省菏泽市 274000

上颌后牙区由于炎症病理性吸收、增龄性改变、上颌窦的气化、后牙缺失后缺乏咀嚼的刺激等引起牙槽嵴的萎缩，造成该区牙槽嵴顶到上颌窦底的距离不足，从而使得常规种植体植入受限。据报道：上颌后牙缺失后，第一、第二磨牙区窦底剩余骨高度≤ 4mm的比率分别为46.9%和48.9%[1]。为了解决解剖和生理因素的限制，不同的上颌窦底提升术已经被提出，目前比较经典的是侧壁开窗式和经牙槽突上颌窦底提升术。经牙槽法具有创伤小、修复时间短、费用低等优点，因此受到广泛关注。由于不能在直视下操作，上颌窦提升范围有限。为了扩大上颌窦内提升术的适应证，近年来有学者对短种植体在上颌后牙区的应用进行了相关研究并且通过10年的观察取得了预期的疗效[2]。本文就经牙槽突上颌窦底提升术联合短种植体植入的术式、临床适应证、短种植体的应用、提升时是否植骨做一综述。

1 经牙槽突上颌窦底提升术式及器械

经牙槽突上颌窦底提升术是1986年Tatum首先提出，之后Summers加入了系列骨凿改良，因而Summers技术更多地被叫作OSFE(骨凿技术)。在上述技术原理的基础上，近年来有学者提出提升上颌窦黏膜的改良方法，比如新型球囊技术、超声液压法及超声骨刀上颌窦提升术等。随着技术的不断创新，临床医师在寻找更安全有效的手术方式，比如内窥镜辅助的经牙槽突上颌窦底提升术、计算机导航上颌窦提升术及改良环钻上颌窦提升术等。Teng等[3]利用改良环钻上颌窦内提升联合短种植体植入后得出：该技术能使自体骨得到最大限度的保留，从而减少了植骨材料的植入；保护上颌窦黏膜，减少黏膜穿孔率。

2 临床适应证及疗效评价

2.1 剩余牙槽骨高度 上颌后牙区剩余牙槽骨高度(Residual bone height，RBH)指上颌窦底到牙槽嵴顶的垂直距离。在1998年，Jensen等提出上颌窦底剩余骨高度在7～9mm时，可采用经牙槽突上颌窦底提升术同期植入种植体。近年来随着短植体的临床应用越来越广，当RBH≥4mm时完全可采用上颌窦内提升联合短植体植入[3]，其临床结果与上颌窦提升后植入常规种植体相比差异无统计学意义[4]。

随着技术的不断创新，上颌窦内提升术的适应证不断放宽，在RBH≤4mm时同样能达到预期的疗效[3,5-6]。Gonzalez等[7]对RBH在2～4mm之间行上颌窦内提升术同期植入种植体，平均随访29.7个月，种植体成功率100%，术中未发现黏膜穿孔等并发症，同时减少了手术时间，避免了二期手术。上颌后牙区剩余骨高度的降低并不影响种植体的成功率，而且对种植体周围骨吸收量无明显相关性[7]。甚至有报道RBH在0.9～4mm之间，行上颌窦内提升(OSFE)联合短种植体植入术，3年和5年的成功率均在90%以上[5-6]。在窦底剩余骨高度不足的情况下行上颌窦内提升术，种植区的皮质骨和TESLA种植体能够使短种植体获得有效的初期稳定性[5]。另外，上颌后牙区骨质密度较低，采用经牙槽突上颌窦底提升术，可以增加种植体周围的骨密度，从而有利于种植体获得较好的初期稳定性。通过近几年的临床实践证明：在种植体能够获得初期稳定性的前提下，RBH>2mm时行上颌窦内提升联合短种植体植入均是可行的，与此同时，笔者认为仍需要术者丰富的临床经验及准确的术前评估，其长期疗效(≥5年)还有待进一步证实。当RBH≤2mm时行此方法仍然具有挑战性[6]，在RBH<1.5mm的情况下，由于皮质骨与上颌窦底可能融合在一起，即使TESLA种植体也很难获得较好的初期稳定性，最终导致种植失败。

2.2 种植体突入上颌窦内的高度 由于经牙槽突上颌窦底提升术是在盲探下操作，窦底发生微穿孔时很难被发现，种植体突入上颌窦内过长可能导致窦底穿孔面积增大，从而导致植骨材料的外露，上颌窦感染，最终种植体脱落。

目前多项研究证明经上颌窦内提升时，窦底黏膜可以顺利提升5mm而未发生黏膜穿孔[5-6]，但是，一般认为黏膜提升幅度越高，黏膜张力越大，则黏膜的穿孔率会越高，因此对于临床经验不足的医生，适应证的选择需谨慎。短种植体的应用可有效减少种植体突入上颌窦内的高度，减少黏膜张力，从而减少黏膜穿孔率，最终减少上颌窦感染概率。

3 短种植体的应用

目前对于短种植体没有明确的定义。大多数学者认为种植体的长度≤8mm则为短种植体。种植体长度的降低简化了治疗程序，与标准长度种植体相比具有相似的存留率，短种植体应用于上颌窦内提升时发病率低，边缘骨吸收量少(0.41mm)，并且短种植体植入时，如果扭力>35N，就可能实现早期负载(术后6周)[8]，从而大大缩短了修复时间。其获得预期疗效的原因是由于来自咬合的大部分压力传递到牙槽嵴顶并且集中在种植体颈部2～3mm的位置[9]。与赖红昌等[10]种植体与骨的“有效结合表面”理论一致。在萎缩的上颌后牙区，8mm种植体应用于上颌窦内提升时有足够的骨结合表面来承受咀嚼力[5-6]。对于上颌窦内提升时种植体类型的选择，目前多采用能够获得较好初期稳定性的种植体，比如Straumman TESLA种植体，Bicon种植体，也有对Straumman SLA螺纹柱状种植体[11]的相关报道，对于不同类型种植体之间初期稳定性的差异及长期预后，目前仍缺少相关研究。

由于上颌后牙区骨质密度较低，尤其是Ⅳ类骨时，行经牙槽突上颌窦底提升术并使用短种植体，建议采用和标准长度种植体联合修复来提高存留率，并且宜选用宽经短种植体，但是当种植体直径足够大时(>5.5mm)，再增加种植体直径对临床效果改善不明显。行经牙槽突上颌窦底提升术时，由于植入的短种植体有部分位于上颌窦提升后的窦内，使用窦底提升基台来稳定一期植入时种植体的位置，可使种植体有效固定于牙槽嵴顶，防止其滑入上颌窦窦腔[12]。此外，行牙槽突上颌窦底提升使用短种植体多采用非埋入式愈合。对于Straumman螺纹柱状种植体，其光滑颈部埋入至皮质骨下0.5～1mm，可增加种植体的机械固位，从而增加种植体的初期稳定性[11]。

4 经牙槽突上颌窦底提升术联合短种植体植入时植骨或不植骨

目前对于上颌窦提升时是否需要植骨仍存在争议[7]。有学者认为上颌窦提升术后需放置植骨材料，一方面植骨材料支撑窦底黏膜，从而在种植体顶端形成充足且稳定的成骨空间，另一方面植骨材料具有骨传导性。对于不同植骨材料的使用，一直以来自体骨被认为植骨材料的金标准，与灭活的异种骨、人工骨相比，自体骨的成骨能力更加可靠，但是创伤大、术后不适及并发症较多，而且会引起广泛的骨吸收[13]。而单独采用Bio-Oss骨粉[5-6]，则取得较好的临床效果。近年来，人工骨的使用同样可以成功地运用到临床，且长期疗效可靠[14]。并且，目前使用不同的植骨材料对手术的并发症及种植体的存留率等均无影响，因此对于使用哪种植骨材料更好尚无足够的临床证据证实。目前临床上使用最多的植骨材料是Bio-Oss骨粉。

此外，有学者认为不使用植骨材料行上颌窦内提升术联合短种植体植入同样能达到预期的疗效[15]。由于上颌窦内膜存在成骨细胞，能在血凝块充填的空间中形成新骨[16]，这一过程与牙拔除后牙槽窝的愈合过程类似。上颌后牙区在种植区域中骨密度较低，种植失败率较高，使用植骨材料可能不会提高种植体的初期稳定性[5]反而更可能使感染的风险及黏膜的穿孔率增加，而且使用植骨材料会影响种植体的骨整合效果，Sohn等[17]认为植骨材料可能延缓骨调节剂如骨钙素、Ⅰ型胶原氨基末端的分泌，从而减慢新骨形成的速度。在第八届口腔种植研讨会上，有学者认为新骨形成速率与其接触的骨组织面积成正比。因此，使用植骨材料在一定程度上会导致上颌窦底黏膜剥离得更多，从而影响新骨形成的速率。但是，不使用植骨材料时，由于缺乏植骨材料的支撑，围绕种植体顶部的黏膜可能塌陷，因此窦底新骨高度形成受限[16]。Nedir等报道不使用植骨材料，窦底新骨形成高度远远低于使用植骨材料，且两者间差异有统计学意义[8]。

短种植体应用于经牙槽突上颌窦底提升修复萎缩的上颌后牙区时植骨与否短期内并不影响种植体的成功率，对边缘骨吸收量无显著差异，并且均有新骨形成[5-6]。然而，由于相关研究太少，样本量太小，其远期疗效仍待进一步观察与证实。

5 小结

随着时代的迅速发展，安全、费用少、并发症少的治疗方法被越来越多的患者所要求[18]。在萎缩的上颌后牙区，短种植体联合经牙槽突上颌窦底提升术扩大了口腔种植的适应证，因手术时间短、费用低、成功率高、并发症少、易于被患者接受等，受到越来越多临床医师的青睐。但是对于手术适应证方面，仍需要有更加确切的数据作为选择依据，为判断预后提供足够的科学支持。另外，目前的研究多处于中期研究阶段，因此在萎缩的上颌后牙区，对于经牙槽突上颌窦底提升术联合短种植体植入方法的进一步研究仍将继续。