四肢多发巨大痛风石围手术期治疗1例报告

左银平 赵世伟

北华大学附属医院,吉林省吉林市 132011

痛风是一种慢性代谢性疾病，男性患病率较女性高[1]，痛风病史3～8年后，尿酸钠(MSU)晶体会在关节等部位沉积引起慢性异物肉芽肿反应[2]，继而形成痛风石。长期痛风石损害患者的身心健康[3]。手术是治疗痛风石的重要手段[3]，尤其对于慢性痛风石晚期的治疗有重要意义。痛风石手术能够达到解除痛风石对关节、组织和神经的压迫及其可能造成的进一步损害或去除破溃后长期不能愈合的痛风石的目的[4]。全身多发较大痛风石患者相对少见，治疗较复杂,我科收治1例四肢多发巨大痛风石患者，现报告如下。

1 病例资料

患者男，59岁，因四肢多发痛风结节缓慢生长6年余，伴部分皮肤破溃于2019年1月15日入院。现病史：该患者于6年前发现四肢结节状肿物，慢性期未给予药物、饮食控制，急性发作时口服“秋水仙碱”，疼痛可缓解。近日发现部分肿物破溃，来我院，门诊以“四肢多发痛风结节、痛风病”收入院，病程中饮食睡眠良好，二便正常，精神状态良好，无发热。既往史：痛风病史9年，未规律口服药物治疗。否认手术史、家族遗传病史。吸烟20年，20支/d，未戒烟；嗜酒10年，8两/d。专科查体：双手、双肘部、双足多发痛风结节。左示指近侧指间关节较大痛风结节，大小3cm×4cm×4cm，皮肤张力较大；中指近、远侧之间关节痛风结节。右手示指远侧指间关节掌侧可见较大痛风结节，掌指关节桡侧可见痛风结节，中指近侧指间关节痛风结节并伴有破溃，可见白石灰浆样渗出物；环指远侧指间关节尺侧痛风结节，小指近侧指间关节痛风结节。左肘部可见三个较明显的痛风结节沉积。右足第一跖趾关节痛风结节较大，右足跟部较大面积痛风结节，并伴有皮色发红、破溃，白石灰浆样渗出物。左足跟部鸭蛋大小痛风结节，伴皮肤破溃，色素沉着，左足背侧可见较多散在痛风结节沉积。左耳郭可见黄豆大小痛风结节沉积。各痛风结节沉积部位无明显触痛，双足跟负重后疼痛明显。左示指近侧指间关节，中指近、远侧指间关节，右手小指近侧指间关节，主、被动屈曲活动受限，呈伸指位。左示指感觉略麻木。

诊疗经过：入院血尿酸648μmol/L，血常规大致正常，X线检查提示：双足、双手、左肘部异常密度影，部分可见骨质破坏。三维CT显示如图1～4所示。

2 手术治疗

术前对手术部位做标记，预防性应用抗生素，应用降尿酸药物预防术后痛风急性发作。原则上常分两次手术，每次做单侧肢体痛风石清除术，此例患者强烈要求尽量多清除痛风石，故对该患者进行双足及左手、左肘部痛风石清除术。手术在全身麻醉下进行，术中结合三维CT，于痛风石体表做纵行或弧形切口，切口位置应避免损伤血管，避免环形切口等引起皮肤坏死。将痛风石与皮下组织分离，术中见：痛风石沉积不同程度累及各关节、韧带、肌腱等软组织及骨质。咬骨钳咬除痛风石，脉冲冲洗器温盐水冲洗，修复肌腱、韧带等软组织，间断缝合皮肤。各切口放置引流条。1.6金属骨针固定右足第1、5跖趾关节，外固定架固定左手示指、小指掌指关节。术中根据解剖走形，避免损伤重要组织，常为纵行切口，如图5；术中尽量减少切口，如图6。左上臂、双下肢近端使用气压止血带，压力分别为40kPa、50kPa，使用时间均为120min，每隔60min放气1次。

术后诊疗经过：术后常规应用抗生素，患者手术创伤较大，应用激素3d，继续口服降尿酸药物。创口恢复情况：术后切缘皮肤无明显红肿，无皮肤坏死情况，短期内仍可挤出白石灰浆样液体，延期愈合，手足部愈合时间均为14d。术后1、3、5d及出院当天(术后9d)血尿酸值分别为499、412、418、438μmol/L。患者病程中无发热，白细胞于术后上升，更改抗生素，恢复正常后出院。出院后嘱患者行相应功能锻炼，并且避免深静脉血栓形成，避免关节僵硬。短期(2个月)回访，现患者下肢承重无明显疼痛不适感，患者手部各关节活动度明显较前改善。

3 讨论

患者对痛风了解不充分，会导致治疗依从性差，进而导致病情控制欠佳、生活质量下降；而90.8%的痛风患者降尿酸治疗依从性差[5]，因此对痛风患者的健康宣教必不可少。痛风石清除、关节矫形术，可提高生活质量[6]。痛风石手术是一种减数性手术，手术可造成血尿酸入血，有引起痛风急性发作的可能，故术前应辅以综合的内科治疗，使血尿酸保持在相对低的状态[4]；术中注意保护正常组织。三维重建CT的出现能更好的定位痛风石沉积部位，为术中针对痛风石做准确切口(避免不必要切口及损伤)及彻底清除痛风石有重要意义[7]。