逐瘀安神法治疗顽固性失眠

刘 佳，郭 玉，王昱琪，冯晓敬

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264100；3.济南市中医医院 心血管病科，山东 济南 250012)

随着生活节奏的加快，工作压力与日俱增，成年人群中长期睡眠障碍者可占25%。长期失眠会导致机体免疫力下降、记忆力减退，诱发焦虑、抑郁，甚者猝死，严重影响人们的生活质量，威胁生命健康[1]。顽固性失眠不同于其他继发于疼痛、情绪过激的失眠，系指病程超过3个月，经多种治疗方法仍难以取得较好疗效的失眠，与后者相比治疗难度更大。目前西医多用镇静药物助眠，但服药后易出现宿醉效应、药物依赖性、反跳性失眠等不良反应[2]。中医药治疗本病效果肯定，不良反应甚微。导师冯晓敬宗前贤旨意，结合多年临证治验，以逐瘀安神法辨证治疗顽固性失眠，屡获良效，现整理如下。

1 久病必瘀，血瘀为本

历代医家普遍认为失眠以阴虚阳盛，阳不入阴为病机根本，实者常从肝火扰心、痰热内扰、肝郁气滞等方面论治，虚者常从心肾不交、心脾两虚、心胆气虚等方面论治。然而对于顽固性失眠，上法皆收效不彰。王清任指出“不寐一证乃气血凝滞”“夜睡梦多是瘀血”，开活血化瘀法治疗失眠之先河。中医认为气血贵乎流通，失眠日久则气血运行不畅，瘀阻脉络，然瘀血阻滞则气血不能上荣，心神失养、魂不守舍又可致失眠顽固不愈，形成恶性循环，符合中医“久病必瘀”“顽疾多瘀血”“一切不治之证,总由不善祛瘀之故”的论述。阳气亏虚、肝郁气滞、阴津亏损皆可导致血瘀。气为血之帅，素体阳虚或阳气久经攻伐可致行血无力，发为血瘀；忧思多虑，肝郁气滞可致运血无权，血行瘀滞；脉为血之府，饮食作息失调可耗伤阴津，脉道僵化，血行滞涩而瘀。治疗当以逐瘀安神为根本，分别治以温阳益气、疏肝行气、滋阴养血。

2 以证立法，治法详析

2.1 温阳益气、活血安神法

睡眠与卫气循行密切相关，《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”[3]卫气属阳，赖人体真阳温化，阳气盛则卫气循行合乎常道，睡眠规律；阳气虚则营卫之气循行紊乱、阴阳失调发为失眠。《证治要诀》中提出：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”，《伤寒论》载:“阳微发汗，燥不得眠”，可见阳气虚衰可致不寐。医家基于对失眠阳盛阴虚、阳不入阴的病机认识，常投大剂寒凉清苦之品以戕伐阳气。本应春夏养阳，但酷夏之日贪凉饮冷，攻伐阳气；今人久坐办公，多静少动，阳气不得生发。阳气虚推动功能失调导致血液运行输布障碍而致瘀阻，或阳虚寒凝，血行不畅而致瘀，尤以素体阳气亏虚或久病年长者最为明显。本证常表现为失眠乏力、畏寒肢冷、唇甲青紫、舌淡有瘀点、苔白、脉沉涩等。治以温阳益气、活血安神。阳虚多见心阳亏虚、中阳不足、肾阳虚衰，分别治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、吴茱萸汤、肾气丸合血府逐瘀汤加减。

2.2 行气疏肝、化瘀安神法

研究表明，失眠致病因素中，精神情绪占65%，《伤寒论·辨不可下病脉证并治》云：“怅怏不得眠”，是情志抑郁导致睡眠障碍的最早记载[4]，《内经》亦曰：“若数谋不决,或情志不畅则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐。”[5]《素问·五脏生成论》曰:“故人卧，血归于肝”，说明肝藏血功能也与作息相关。若情志失调，则肝疏泄失司、藏血不用而不寐。肝郁日久，气滞运血无权致血行不畅，瘀阻脉络；瘀血停滞，不能载气而行又会加重气机的闭阻。本证常表现为失眠多梦，情志抑郁，善太息，胸胁胀痛或刺痛伴有肿块，舌暗有瘀点，脉弦细。治以行气疏肝、化瘀安神，自拟解郁安神汤加减。方中柴胡、香附疏通肝木，复肝脏调达之性，寓“气行则血行”之意；白芍、酸枣仁养血益肝，复肝脏藏血之用，肝藏血，血养神，肝血得养则心神复安，上两药对一通一补为君，既助肝用，又补肝体，使肝郁得解，肝血得养，心神得安；桃仁、红花活血化瘀为臣；龙骨、牡蛎重镇安神；肝木横逆，易克伐脾土，恐木贼土败，故佐以白术、茯苓健脾益气；炙甘草调和诸药；瘀重酌加地龙、全蝎以通络止痛。

2.3 滋阴活血、宁心安神法

《杂病源流犀烛》曰：“有由真阴亏损，孤阳漂浮者，水亏火旺，火主乎动，故亦不寐”，《类证治裁·多寐》述:“不寐者，阴虚阳盛之物”，可见阴虚与不寐关系密切。阴不制阳，阳气鸱张，化热化火，上扰心神，发为失眠；或阴血不足，神失藏养，神彰于外发为不寐。今人作息不调，通宵达旦，耗伤阴液；情志过极，化火伤阴；过食肥甘酒肉，化生湿热耗伤津血；嗜烟成性，熏灼阴津，都可导致阴液亏虚。《读医随笔》曰：“夫血犹舟也，津液水也。”[6]阴津亏少则水枯舟停，血行瘀滞；津血同源，津亏失充，血枯则瘀；阴虚失濡，脉道僵化，血行滞涩，停而为瘀；瘀久化热，又可加重阴津虚损，形成恶性循环。本证常表现为虚烦不寐，口干盗汗，两颧潮红，五心烦热，肌肤甲错，舌红少苔有瘀点，脉细数。治以滋阴活血、宁心安神，阴血亏虚多见于心、肝、肾三脏，分别治以天王补心丹、酸枣仁汤、黄连阿胶汤合血府逐瘀汤加减。

冯师特别指出，临床上患者症状复杂，病机多样，临证用药应注意以下几点：详辨虚实，对于阳气亏虚和阴津亏损之证，应详辨是实寒还是阳虚，阴虚还是实热，切勿被表象所惑；勿过补过伐，温补太过，可致壮火食气，逐伐太过，可致身体益虚；双心护理，本病发生多与情志相关，用药同时嘱患者调适情志。此外，顽固性失眠病程较长,无瘀血症状体征用他法屡试不效者,也可在原方基础上酌加活血化瘀之品一试。

2.4 中医适宜技术

除了口服中药，亦可辅助耳穴压豆、自制药枕等适宜技术，起到事半功倍的效果。《证治准绳》云：“心为耳窍之客”，心主神志，故可通过刺激耳穴以养心安神；又因耳为宗脉所聚，心主血脉，刺激耳穴可助血行脉畅，经络畅通则夜夜安眠。治疗可选取神门、心、肾、肝、内分泌、皮质下及脾、胃等耳穴，用王不留行籽贴压按揉。早在唐代，就已有关于药枕的记载，选取芳香安神的药物，如蚕砂、决明子、薰衣草、金银花、合欢花等烘干、混匀、粉碎，置于透气性好、舒软贴肤的布料当中，夜间借助头部压力及温度使药物透过腠理孔窍，入于经络脏腑，亦可通过呼吸进入人体缓慢发挥药效[7]。

3 验案举隅

孙某，女，52岁。2017年3月10日初诊。主诉：失眠半年余，加重2周。患者半年前因家中变故，情志抑郁，出现入睡困难，曾长期服安定及中药入睡，效差，近2周常彻夜不眠，翌日精神萎靡不振。现症见：入睡困难，早则凌晨2、3点入睡，甚则彻夜不寐，精神欠佳，喜太息，时头部刺痛，纳食不馨，二便调，面色晦暗，舌暗有瘀点，脉弦细。既往体健。辅助检查：匹兹堡睡眠质量指数量表得分：18分；常规心电图：窦性心律不齐。中医诊断：不寐，肝郁不舒、气滞血瘀证，治以行气疏肝、化瘀安神，自拟方解郁安神汤加减。处方：柴胡、香附各15 g，白芍、酸枣仁、桃仁、红花、焦山楂各12 g，龙骨、牡蛎各24 g，白术、茯苓、合欢花各9 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂。选取神门、心、肝、内分泌、皮质下及脾、胃耳部穴位，用王不留行籽贴压按揉。3月25日二诊：患者入睡渐易，精神好转，食欲渐增，舌脉同前，匹兹堡睡眠质量指数量表得分：10分。初诊方柴胡、木香增至18 g，加地龙9 g，全蝎4 g。继服14剂；耳穴同上。3月30日三诊：患者零点之前可入睡，未述头痛，精神好如常人，舌红瘀点减轻，脉略弦，匹兹堡睡眠质量指数量表得分：6分；复查心电图：大致正常。上方继服15剂；耳穴同上。随访至今睡眠安稳。

按：患者以失眠为主诉来诊，久治不愈，诊为顽固性失眠。中医归属于“不寐”范畴，四诊合参，辨为肝郁不舒、气滞血瘀证。患者因家庭变故，情志抑郁，导致肝气郁滞，郁而不舒则喜太息，气机郁滞不能行血出现血瘀，瘀阻脑络则头部刺痛，气血瘀滞无以上充，心神失养、魂不守舍则失眠、精神欠佳，舌脉俱为佐证。治当行气疏肝、化瘀安神。方中柴胡、香附舒气开郁，香附为气中之血药，《本草纲目》称其为“气病之总司”；白芍、酸枣仁柔肝养血，补肝之体以助肝用；红花、桃仁活血化瘀；焦山楂可增进食欲，又合桃、红二味以散瘀；龙骨、牡蛎潜阳安神；白术、茯苓健脾益气，一则实土以御木乘，二则气血同源，补气生血以复肝体；合欢花“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，助柴胡、香附以解郁安神；炙甘草调和诸药。二诊考虑肝气易舒，瘀血难除，加重行气力量，增地龙、全蝎以通络。配合耳穴神门以镇静安神，内分泌、皮质下调和阴阳气血，心、肝两穴疏肝养心，脾、胃两穴以固后天之本。嘱患者配合条畅情志，适当运动，未复发。

4 结语

顽固性失眠病情反复，病程久长，病机复杂，不可以阴虚阳盛、阳不入阴一概而论，应四诊合参，结合患者情志因素及生活习惯，在逐瘀安神的基础上辨证论治，方能药到病除。另外，还可佐以耳穴压豆、药枕等调护，以求事半功倍。本法临床疗效显著，值得推广。