温清并用法治疗慢性尿道炎验案二则

李前豹，卢桂林 ，卞廷松

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州 213003)

1 病案举隅

案例1：王某，男，33岁，2018年11月就诊。主诉：尿频尿急3年余，加重1周。现病史：患者3年前发尿频尿急，于某诊所诊断为尿道炎，予抗生素肌注(具体用药不详)。治疗后患者仍觉小便频急。3年来患者于常州各医院诊治，查尿常规均示尿白细胞增高，除正规治疗外，患者长期自行口服左氧氟沙星。体格检查：外生殖器发育正常，阴囊潮湿，尿道口无分泌物，前列腺触诊稍大。辅助检查：血常规示：白细胞19.58，前列腺液常规示：白细胞4+，卵磷脂小体1+，尿常规：白细胞 524.2，前列腺彩超示：前列腺内钙化灶形成(D=0.6 cm)，支原体(-)，衣原体(-)，舌脉：舌淡红，苔黄腻，脉弦。分析思路：患者在当地医院反复检查治疗，且长期自行口服抗生素，从现阶段病情可判断已形成抗生素耐药。检查药敏或许有敏感药物，但综合患者病情特别是现阶段患者已形成的焦虑症状，如用敏感抗生素在短期内患者病情可有好转，但从长期效果看只能是扬汤止沸。故而从中医辨证论治，用中药调理，以期改善患者体质。同时在诊疗过程中，对患者进行心理安慰。首诊考虑血常规白细胞较高，予头孢尼西钠 1 g连续肌注3 d。后复查血尿均示正常。停药后尿白细胞反弹，与患者说明不予抗生素，予中药汤剂口服。处方：半边莲30 g、川萆薢15 g、姜半夏10 g、怀牛膝30 g、炒白芍10 g、滑石25 g、忍冬藤90 g、泽泻10 g、瞿麦10 g、炒苍术25 g、桂枝10 g、白茅根30 g、黄芪60 g。患者服药半月后尿常规白细胞消失，患者忧虑反复。遵前法：黄芪 30 g泡水送服。1个半月后再次复查复查尿常规：(-)。

按：本案的处方思路以清热解毒、利尿通淋为主。清热解毒有二层含义：一是清湿热，是针对引起患者泌尿道炎症的细菌；二是解药毒，即消除缓解患者因长期使用抗生素而引起的不良影响。在中药处方中，大剂量应用忍冬藤，在中药学上，忍冬藤具有清热解毒、疏风通络的功效。现代药理研究忍冬藤水煎剂可以抗菌消炎，可抑制葡萄球菌和枯草杆菌的生长。对卡他、白色念珠、伤寒、痢疾、变形等菌亦有抑制作用。忍冬地上部分50%煎剂，对伤寒杆菌、福氏痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌具抑制作用。在体内亦有较强的抗感染作用。患者形体壮实，酌情可以应用大剂量清热解毒药，若患者形体瘦小，脾胃虚寒，不宜使用。

案例2：李某，男46岁，主诉：排尿不畅1年余，加重1周。现病史：患者1年前发现排尿不畅，于某民营医院诊断为尿道炎，自诉行尿道镜检查，治疗后患者仍觉小便频急伴排尿不畅，且出现尿道疼痛症状。1年来患者于本市各级医院诊治，查尿常规时而阴性，时而尿白细胞增高。患者恐惧之下，自行口服抗生素，现已对大部分抗生素耐药，经介绍来本院予以中药治疗。体格检查：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物，前列腺触诊轻度增大。辅助检查：尿常规：白细胞406，前列腺彩超示：前列腺增大内钙化灶形成，支原体(-)，衣原体(-)；舌脉：舌淡白，苔白腻，脉细。病例2与病例1有相似之处，均有慢性尿道炎病史，长期口服抗生素。病例2患者尿培养显示对大部分抗生素耐药。在问诊时，患者陈述每当口服抗生素后均出现排尿症状。故而，在诊治本例病案时，需要考虑患者是否因长期口服抗生素而损伤人体阳气，造成尿路症状。故而从中医辨证论治，用中药调理，以期改善患者病情。根据病例1的成功经验，病例2患者只服用中药治疗。处方：半边莲20 g、川萆薢15 g、姜半10 g、怀牛膝30 g、炒白芍10 g、滑石15 g、忍冬藤60 g、泽泻10 g、瞿麦10 g、炒苍术30 g、桂枝15 g、白茅根20 g、黄芪90 g。患者尿常规阴性后，黄芪 30 g泡水送服。持续治疗2月后再次复查尿常规：(-)。

按：病例2中患者与病例1治疗不同的是，病例1患者重于湿热，故清热解毒力量较强。病例2患者久病伤阳，处方中培本固原、温化之品多用。其中黄芪性味甘温，归肺、脾经[1]。《本草经疏》：“功能实表，有表邪者勿用；能助气，气实者勿用；能内塞，补不足，胸膈气闭问，肠胃有积滞者勿用；能补阳，阳盛阴虚者忌之。”现代医学研究表明，黄芪多糖具有增强机体免疫功能、保肝[2]、利尿、抗衰老、抗应激、降压和较广泛的抗菌作用。能消除实验性肾炎蛋白尿，增强心肌收缩力，调节血糖含量。黄芪不仅能扩张冠状动脉，改善心肌供血，提高免疫功能，而且能够延缓细胞衰老的进程。

2 结语

根据临床病例总结，慢性尿道炎属于中医“淋病”范畴。其病机为“湿毒蕴于尿道”。不仅限于中医意义上的“湿毒蕴结”，更重要的是患者长期口服抗生素，本身膀胱尿道内湿热与药毒相合，湿毒相合，夹杂难祛。慢性尿道炎患者含菌尿液对尿道局部长期刺激，中医用通淋之品可缓解患者症状。故而在处方内使用滑石、泽泻、瞿麦、白茅根。对于慢性尿道炎患者产生的耐药菌，需要用大剂量清热解毒之品。故使用半边莲、川萆薢、忍冬藤。其中大剂量使用的忍冬藤是我国传统药用植物，具有抗菌、抗炎、调节免疫、抗氧化等多种药理作用[3]，《本草纲目》曰：“治一切风湿气及诸肿毒痈疽疥癣，杨梅恶疮，散热解毒。”慢性尿道炎患者长期口服抗生素从而在机体内沉积形成的药毒，在清热解毒的基础上还需培本固原、温化阳气，故用姜半夏、怀牛膝、炒白芍、炒苍术、桂枝、黄芪。温化药物的大剂量使用可与之前使用的清热药物的寒凉之性相抵消。于慢性尿道炎患者尿常规阴性后的维持治疗，一方面是防止病情反复，另一方面对缓解患者焦虑情绪有着重要的帮助。