ADA、TB-DNA、TB-Ab在血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎患者中的诊断应用

赵娟娟 麦迪宇

在免疫力低下的群体中，大量结核杆菌随着血行播散在肺部形成病灶，可引发急性血行播散型肺结核，而少量结核杆菌反复多次侵犯血液循环可引发亚急性或慢性血行播散型肺结核。值得指出的是，随着结核杆菌的广泛播散，其不仅侵袭肺部，也可在脑膜、脑实质、骨髓等处形成结核病灶，病灶破溃后排出结核菌，最终引发中枢神经系统结核病，如结核性脑膜炎（TBM）、脑结核瘤、结核性脊髓蛛网膜炎，其中以TBM最为常见[1-2]。有研究指出，血行播散型肺结核患者合并TBM的发生率可达32.0%～67.7%，这类患者临床症状表现往往缺乏明显特异性，加之病情较重、并发症多，给临床早期诊断和治疗带来了极大的困难[3]。腺苷脱氢酶（ADA）是嘌呤核苷酸物质代谢中重要的蛋白酶类物质，当结核分枝杆菌感染中枢神经后，脑脊液中ADA显著升高，是早期诊断TBM的重要指标之一，同时其与结核分枝杆菌-DNA（TB-DNA）均属于脑脊液临床检查项目[4-5]。结核抗体（TB-Ab）是机体感染结核分枝杆菌后体内产生的特异性抗体，TB-Ab检测具有操作简便，阳性检出率较高等优点[6]。但是也有研究指出，在少数非结核性脑膜炎患者的脑脊液及血清中也可检出TB-Ab，特异性欠佳[7-8]。本研究通过脑脊液ADA、TB-DNA、TB-Ab检测，探讨ADA、TB-DNA、TB-Ab对血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎的诊断价值，旨在为血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎患者提供一种高效可靠的检测方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年12月在南宁市第四人民医院治疗的80例血行播散型肺结核患者。纳入标准：（1）符合文献[9]《肺结核诊断和治疗指南》中制定的诊断标准；（2）经X线片及胸部CT检查、痰液检查、临床诊断、红细胞沉降率等检查确诊为血行播散型肺结核；（3）伴有不同程度的头痛、发热、呕吐等脑膜刺激征或局部灶性神经损害体征，临床诊断疑似结核性脑膜炎；（4）患者及家属依从性高；（5）拟接受腰椎穿刺。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能严重障碍；（2）合并恶性肿瘤；（3）入组前已接受结核性脑膜炎相关药物治疗；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）有脑梗死、脑出血等中枢神经系统疾病；（6）腰椎穿刺禁忌证；（7）临床资料不全；（8）自愿退出。男48例，女32例，年龄8～74岁，平均（51.63±8.29）岁。本研究已获得本院伦理委员会的审核批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 ADA检测 所有患者均进行腰椎穿刺并留取脑脊液，将取得的样本在3 000 r/min条件下离心处理15 min，取上清液采用日立全自动生化分析仪以酶显色法检查ADA含量，若结果显示ADA＞7 U/L则判定阳性。

1.2.2 TB-DNA检测 以实时荧光定量PCR检查系统和分枝杆菌核酸检测试剂盒进行TB-DNA检测：收取无菌采集的 1 ml脑脊液标本，在 12 000 r/min 条件下离心处理5 min，去上清后加入50 μl提取液在100 ℃水浴中放置10 min，冷却至室温后在12 000 r/min 条件下离心处理 5 min，取上清液，以PCR仪进行检测。采用双重PCR技术和Taqman探针技术相结合，分别设计引物和探针，将不同荧光发光基团标记于2个探针，实验操作严格按照试剂盒说明书进行。结果若出现扩增曲线呈S型且Ct值＜40则判定为阳性。

1.2.3 TB-Ab检测 采用胶体金法对结核抗体IgG进行检测：操作步骤严格按照试剂盒说明书进行，取100 μl样本到结核杆菌抗体检测试剂盒的加样孔中，在检测开始后15 min读取结果，若显示窗内出现两条紫色线判定为阳性。

1.3 观察指标及评价标准

以临床诊断结果为金标准，评估ADA、TBDNA、TB-Ab检测及联合检测诊断血行播散型肺结核合并TBM的敏感度、特异度，其中串联检测阳性标准为三者检测结果均为阳性，并联检测阳性标准为三者检测结果任意一项阳性。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。评价ADA、TB-DNA、TB-Ab检测及联合检测诊断的一致性。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；采用Kappa检验对结果进行一致性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ADA、TB-DNA、TB-Ab及联合检测对血行播散型肺结核合并TBM的诊断效能比较

在单项检测中，TB-DNA诊断的特异度为95.8%，高于ADA的62.5%和TB-Ab的45.8%，差异有统计学意义（χ2=6.190、12.202，P＜0.05），但ADA、TB-Ab特异度比较，差异无统计学意义（χ2=1.343，P＞0.05）。串联检测的特异度为100%，高于ADA和TB-Ab单项检测，差异均有统计学意义（χ2=8.752、15.191，P＜0.05）。并联检测的敏感度为91.2%，高于任一单项检测，差异有统计学意义（χ2=21.175、41.108、18.211，P＜0.05），见表 1～6。

表1 ADA对血行播散型肺结核合并TBM的诊断结果（例）

表2 TB-DNA对血行播散型肺结核合并TBM的诊断结果（例）

表3 TB-Ab对血行播散型肺结核合并TBM的诊断结果（例）

表4 联合检测（串联）对血行播散型肺结核合并TBM的诊断结果（例）

表5 联合检测（并联）对血行播散型肺结核合并TBM的诊断结果（例）

表6 ADA、TB-DNA、TB-Ab及联合检测对血行播散型肺结核合并TBM的诊断（%）

2.2 ADA、TB-DNA、TB-Ab及联合检测与金标准的一致性分析

Kappa检验结果显示，串联检测、并联检测与金标准的一致性Kappa值分别为0.194、0.367（P＜0.05）；TB-DNA检测与金标准的一致性Kappa值为0.194（P＜0.05）；ADA、TB-Ab与金标准的一致性Kappa值分别为 0.118、0.010（P＞0.05），见表 7。

表7 ADA、TB-DNA、TB-Ab及联合检测与金标准的一致性分析

3 讨论

血行播散型肺结核属于结核病中较严重的一种疾病，好发于因药物或基础疾病引起免疫抑制的人群，可严重影响患者生活质量和生命安全。TBM是血行播散型肺结核患者常见的并发症，这类患者的治疗效果和预后与早期诊断及治疗有着重要的关系。但是，血行播散型肺结核合并TBM患者在临床症状及影像学表现上缺乏特异性，容易导致漏诊、误诊，造成临床治疗不及时或治疗方案出现偏差[10-11]。因此，探索一种敏感、快速、可靠的检查方式诊断血行播散型肺结核合并TBM具有重要的临床意义。脑脊液ADA和TB-DNA检测是临床诊断TBM常用的实验室检查方法，王永峰等[12]对60例TBM患者和60例非TBM患者进行脑脊液ADA和TB-DNA检测指出，TBM患者ADA、TB-DNA含量显著高于非TBM患者，并认为ADA、TB-DNA、TB-Ab在血行播散型肺结核合并TBM患者中高度表达，对早期诊断血行播散型肺结核合并TBM具有一定的指导价值。

ADA与T淋巴细胞的增殖、分化密切相关，参与了结核性脑膜炎的病理生理过程，导致其在TBM患者脑脊液中活性增高，也有研究认为，ADA不仅可用作诊断TBM的重要指标，同时监测TBM患者脑脊液中ADA的动态变化有利于观察病情变化及预后[13]。本研究结果显示，ADA检测的敏感度、特异度分别为51.8%、62.5%，说明ADA对血行播散型肺结核合并TBM具有一定的临床应用价值。张峰等[14]研究指出，ADA诊断TBM的总体灵敏度和特异度分别为77%和91%，但是在与其他类型脑膜炎如化脓性脑膜炎的鉴别中诊断效能显著降低。另外，ADA是一种T淋巴细胞活化的标志物，其含量的增加也可发生在脑膜淋巴瘤、结节病、蛛网膜下腔出血等神经系统疾病中[15]。因此，尽管ADA对血行播散型肺结核合并TBM具有良好应用价值，但是建议应当借助其他指标综合考量。在ADA、TBDNA、TB-Ab单项检测中，TB-DNA诊断的特异度为 95.8%，高 于 ADA 和 TB-Ab（P＜0.05），并 且Kappa值均高于ADA和TB-Ab，说明TB-DNA的诊断价值高于ADA、TB-Ab。TB-DNA是结核杆菌的遗传产物，对其特有的核酸序列进行扩增检测是诊断TBM的主要原理所在。随着PCR技术的发展，TB-DNA诊断效率明显提高，对结核病的诊断灵敏度高、速度快，临床认为，脑脊液中TB-DNA阳性对临床确诊具有决定性的作用，但是在检测过程中可能由于非特异性的扩增容易导致其特异性降低，出现假阳性、假阴性的情况[16]。同时，尽管一致性检验显示Kappa值较低，但在ADA、TB-DNA、TB-Ab联合检测中，串联检测的特异度为100%，并联检测的灵敏度为91.2%，说明联合检测有利于提高对血行播散型肺结核合并TBM的诊断效能，尤其在单项指标检测灵敏度、特异度欠佳的情况下，联合检测可有效弥补ADA、TB-DNA、TB-Ab单项检测的不足。

综上所述，在ADA、TB-DNA、TB-Ab单项检测中，TB-DNA对血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎具有较高的特异度，单独检测诊断效能最佳；同时，ADA、TB-DNA、TB-Ab联合检测有利于进一步提高诊断效能，弥补单项检测的不足，对血行播散型肺结核合并TBM的早期筛查及疑似合并TBM的确诊具有非常高的应用价值。