吕翠霞教授治疗瘀毒型痤疮经验

陈文雅，吕翠霞

(山东中医药大学，山东 济南 250355)

痤疮是毛囊皮脂腺内的一种慢性炎症性皮肤病，发病多与雄激素睾酮分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。此外，还与体质、遗传、饮食、精神因素、化妆品的使用等有关。在治疗上，西医以口服抗生素、异维A酸、抗激素类药物为主，此方法单一且疗效不明显。中医对痤疮的病因病机有悠久而详尽的认知，在治疗上有独特的优越性。

吕翠霞教授是山东中医药大学博士生导师，国家中医药管理局重点学科《金匮要略》学科带头人，从事中医经典《金匮要略》教学、临床、科研工作多年，善用经方治疗各种内科杂症。吕教授治疗顽固难愈的痤疮，从瘀毒这一病理因素入手，灵活运用经方，疗效显著。现将吕教授治疗瘀毒型痤疮的经验总结如下。

1 病因病机

痤疮属中医肺风粉刺范畴。《素问·生气通天论》篇云：“汗出见湿，乃生痤痱。”“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”明代医家张介宾对此作了解释：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即为粉刺也。若郁而稍大，乃成小疖，是名曰痤。”分析了痤疮的发生与汗、风、寒及郁的关系。明代陈实功《外科正宗·肺风粉刺酒渣鼻》中云：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，酒渣鼻属脾，总皆血热瘀滞不散所致。”清代祁坤《外科大成》提出：“肺风酒刺，由肺经血热瘀滞不行而生酒刺也。”在风、寒、汗的基础上，进一步认识到血热这一致病因素。吕教授在前人理论的基础上，提出了“瘀毒”理论。“瘀毒”的来源，是瘀血和毒这两种病理因素相互胶着的结果。瘀血的产生多与以下因素有关：一是饮食因素。随着人们生活水平的提高，人们的饮食结构也发生了很大变化。患者多嗜食肥甘厚味，致使体内生痰积热，痰热日久化火，入舍于血，煎熬血中津液，血液黏稠则运行不畅，壅滞于体内某些部位而成瘀血。诚如《医林改错·积块》说：“血受热则煎熬成块。”二是情志因素。痤疮患者大多是年轻人，他们面对日益加重的社会竞争和工作压力，常常会出现各种情志问题。若情志不遂，肝气郁结失于疏泄，则气机不畅，血液运行不畅则为瘀血。《血证论·吐血》中说：“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝。”三是疾病演变因素。久病入络，痼病必瘀。任何一种疾病，迁延日久必显瘀象，痤疮也不例外。瘀滞日久，加重痤疮病情，痤疮迁延难愈，又使瘀象加重。痰、热、瘀在体内蓄积日久则生毒，这就是“毒”的来源。吕教授认为，凡是日久不愈、顽固难治的痤疮，多与瘀毒密切相关。

2 辨证论治

痤疮虽然是局部的病变，却是整体气血阴阳失调在面部的一种表现。吕教授通过对临床上痤疮病例的观察分析，根据患者的症状，将瘀毒型痤疮分为单纯型与复杂型两种。单纯型患者痤疮颜色暗红，疮体有硬结，痤疮反复发作。女性患者多伴有月经失调的兼症，临床常表现为月经不调、痛经、有小血块、舌暗红、脉弦涩。这些症状，均提示了患者体内有瘀血内停，但瘀血阻滞相对较浅。若单纯型痤疮日久失治，瘀血不去则新血不生，体内瘀阻渐深而成瘀毒，痤疮病情加重，临床表现为痤疮体积大、颜色深、疮体饱满、硬结坚深、密布脸颊、瘢痕久不愈甚至成条索状、面色灰暗、眼圈发黑、舌质暗紫、舌下静脉怒张、脉沉涩。治疗时需灵活用药，辨证论治。

3 治法特色

在处方用药方面，吕教授根据瘀毒理论，活用经方，辨证施治。单纯型痤疮因其瘀阻程度较复杂型痤疮轻，故吕教授临证选用活血化瘀之平剂——桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇，原方用于治疗妇人癥胎并见之症，方中桂枝、芍药温通血脉，调和营气；丹皮、桃仁化瘀血，生新血；茯苓健脾益气，后世广泛应用于各种疾病所见的瘀血证。吕教授以桂枝茯苓丸治疗单纯型痤疮，屡获良效。复杂型痤疮因其瘀阻坚深，非一般植物类活血化瘀之品可以胜任，故吕教授临证常选用破血逐瘀之峻剂——大黄虫丸。大黄虫丸，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇，原方用于治疗五劳虚极，内有干血之证。临床可用于治疗多种疾病，如肝脾肿大、活动性肝炎、血栓闭塞性脉管炎、子宫肌瘤、葡萄胎以及黄褐斑等。本方虫类药物的使用独具特色，虫、虻虫、水蛭、蛴螬的联合应用，充分发挥了虫类药物走窜之力强，长于化瘀解毒的优势。在大量应用破血行瘀之品的基础上，配伍芍药、地黄、甘草、白蜜扶正之品，缓解了逐瘀伤正之虑，炼蜜为丸，是峻剂缓投之意。尤在泾评价此方：“大黄虫丸润以蠕其干，虫以动其瘀，通以去其闭”，对治疗瘀毒阻滞坚深的复杂型痤疮效果明显。吕教授认为：桂枝茯苓丸、大黄虫丸具有缓消瘀滞，祛瘀生新的功效，在内可调节脏腑之气血阴阳，于外可疏通面部瘀毒之阻滞，使肌肤得以濡养，痤疮得以消散。两方之功效与瘀毒型痤疮的病机相契合，且服用方便，疗效可靠，临证可作为治疗瘀毒型痤疮的常规用药，并根据患者病情灵活加减，辨证施治。

4 病案举隅

经过统计，吕教授在2015-2018年间共治疗瘀毒型痤疮患者31人，均取得了良好的治疗效果。现列举典型医案如下。

案1：李某，女，22岁，2017年11月15日初诊。面部痤疮3月余。痤疮色暗红，质硬，月经量可，色暗，有血块，经前乳胀，无痛经，手脚心热，纳可，饭后腹满，眠可，大便日1～2次，始干后不成型，小便调，舌体瘦小，舌质暗有小裂纹，苔白腻，脉左沉。处方：①桂枝10 g，白芍10 g，茯苓10 g，丹皮10 g,桃仁10 g,皂刺5 g,白芷6 g(桂枝茯苓丸加减)，7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。②乌鸡白凤丸，每次半丸，每日2次。2017年11月29日二诊：原有痤疮减，色变淡，未再有新起，lmp:11.19，血块减，量、色可。饭后腹满减，大便日1～2次，不成形，排便欠畅，最近小便频数，量少，夜间手脚心热，手心易汗出，舌淡苔水滑，脉寸沉关滑尺弱。处方：①上方加生黄芪15 g,知母10 g,生石膏15 g,败酱草10 g桂枝减为6 g,7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。②乌鸡白凤丸，每次半丸，每日2次。2017年12月6日三诊：原有痤疮大减，服药期间无新起，手汗减轻，舌淡苔白脉沉缓。处方：改服桂枝茯苓丸丸剂，继服乌鸡白凤丸。随访效果良好，原有痤疮已消，未有新起。

按：患者为青年女性，痤疮病史不长，痤疮色暗质硬，结合其他症状及舌象：经前乳胀，月经色暗，有血块，舌体瘦小，舌质暗，但舌下络脉未见怒张，辨为瘀血阻滞证，但瘀阻程度较浅。故初诊时予以桂枝茯苓丸活血化瘀。二诊时患者痤疮减轻，于桂枝茯苓丸基础上添加石膏、败酱草化瘀滞，清热毒。患者手心出汗较多，考虑其卫外不固，故将辛温透表之桂枝减量，添加黄芪益气固表，又恐黄芪温燥太过，佐以知母制约黄芪温燥之性。两药配伍，药性和缓。三诊时患者痤疮病情已趋稳定，故改汤剂为丸剂，丸者缓也，缓消体内瘀血，巩固治疗效果。

案2：孙某，男，21岁，2018年7月1日初诊。面部痤疮6年余，加重3年。痤疮密布，如黄豆粒大小，疮体硬结坚硬，难以透出，颜色暗紫，瘢痕深，部分成条索状，皮肤粗糙，眼圈发黑。患者平素饮食偏油腻，小便黄，大便质黏，味臭秽，色重，舌淡苔黄腻，舌下静脉怒张，右脉沉。处方：①黄连15 g，黄芩15 g，清半夏10 g，干姜10 g，党参12 g，大枣10 g，炙甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。②大黄虫丸，每次1丸，每日2次；乌鸡白凤丸，每次半丸，每日2次。2018年7月15日二诊：服药期间未有新起痤疮，部分瘢痕结节颜色较上次变淡，硬结渐软，大便已通畅，味减，小便黄减，舌脉同前。处方：①生地30 g，玄参15 g，细辛3 g，知母5 g，川牛膝10 g，茯苓20 g，地骨皮15 g，砂仁3 g，肉桂3 g，皂刺6 g，生薏米15 g，桃仁5 g, 7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。②大黄虫丸、乌鸡白凤丸原量继服。2018年8月19日三诊：患者病情稳定，痤疮无新起，偶有熬夜新起，新起痤疮体积较前减小，硬结已出，瘢痕颜色继续变淡，大便日2次，成形，小便已不黄，舌淡苔薄白，脉沉滑。处方：①上方玄参增至25 g，知母改为10 g，砂仁改为4 g，肉桂改为2 g，皂刺改为8 g，加白芷6 g，荆芥10 g，败酱草15 g。煎服法同前。②大黄虫丸，每次1丸，每日3次；乌鸡白凤丸，每次3丸，每日3次。随访结果：服药3月，原有痤疮已消大半，条索状结节颜色变浅，瘢痕渐平。

按：患者为青年男性，体型偏壮，素体气火旺盛，累及血分，热壅血凝，形成瘀血；饮食习惯偏肥甘厚腻，导致脾胃积热，酿湿成痰。痰、热、瘀胶着日久则生毒，导致痤疮病情严重且顽固难愈，初诊时表现可以概括为“肌肤甲错，两目暗黑”，吕教授以大黄虫丸为基础方，荡涤瘀血。结合其他兼症：小便黄，大便质黏，色重，味臭秽，舌红苔黄腻，提示患者体内湿热壅盛，故配合半夏泻心汤加减，清热燥湿，改善患者体内湿热壅盛的征象。两方相辅相成，增强化瘀解毒之功。二诊时可见患者体内湿热大减，故将汤剂改用生地、玄参以清血分热毒；砂仁芳香化湿，薏苡仁、茯苓淡渗利湿，使湿邪得以从中下分消；败酱草清热解毒；川牛膝引热下行，以巩固清热祛湿的治疗效果，从根本上清除“瘀毒”产生的病理基础。继服大黄虫丸，缓消瘀血的同时，使新血渐生，改善面部皮肤甲错的状态，使瘢痕渐平。三诊时患者病情已得到控制，效不更方，考虑到患者体格较为健壮，故加大清热解毒、清热凉血药物剂量以巩固治疗效果。

5 结语

从以上两则医案可以看出，瘀毒型痤疮是多种类型痤疮迁延日久的结果，患者体内往往有多种病理因素错杂。吕教授治疗时遵循仲景标本兼顾的思想，以桂枝茯苓丸、大黄虫丸化瘀解毒以治标，根据患者的临床表现，将辨证论治与辨体论治结合，配伍清热、化湿、解毒药物，从根本上祛除患者体内产生的“瘀毒”，诸如痰湿、热毒、瘀血等病理因素。由于痤疮的病变在表，病位在上，故配伍含有大量温热药物的乌鸡白凤丸，既能给面部瘀毒之邪以出路，使郁于面部的邪气得以透发出来，是“发表不远热”治疗思想的体现。又能发挥乌鸡白凤丸滋阴养血的功效，于活血方中配伍养血方，攻补兼施，使活血化瘀之力更加持久，增强祛瘀生新的功效，是仲景时时顾护正气思想的体现。