活血化瘀类中药在颈动脉粥样硬化临床治疗中的应用进展

吴晓宁

天津市西青区西营门街社区卫生服务中心，天津 300110

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)指由于多种因素共同导致颈动脉壁增厚变硬而造成动脉腔阻塞的一种心血管疾病，在老年人群中较为常见，致残率和致死率较高。越来越多研究表明，随颈动脉粥样硬化的病情加重，既可造成器官组织缺血或坏死，也可诱发冠心病、脑梗死以及外周血管病等多种疾病[1]。现代中医学将颈动脉粥样硬化归结为“瘀血”和“痰阻”等范畴[2]，据钟伟等[3]研究发现，活血化瘀类中药能够抑制血管平滑肌的迁移和增生、调节血脂代谢以及保护血管内皮细胞等诸多功效，对于颈动脉粥样硬化的治疗具有显著疗效，本文主要对近年来颈动脉粥样硬化的研究进展进行综述，为临床治疗提供参考。

1 CAS定义

目前，CAS的诊断标准尚未形成统一标准，国内比较公认的是中华医学会(Chinese M edical Association,C MA)神经病学分会在2017年提出的诊断标准[4]：CAS是指经CT血管造影(computed t omographic angiography,CTA)证实局部血管壁增厚、颈动脉内-中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)≥1.3mm，经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD)证实颈内动脉(internal carotid artery,ICA)血流速度与颈总动脉(common carotid artery,CCA)血流速度值的比值≥0.8。

2 CAS的流行病学

老年人是CAS的高发人群，研究表明，CAS在人群中的总体检出率为44.94%，但各年龄段的检出率存在差异，其中50～54岁、55～59岁、60～64岁、65～69岁、70～74岁和75岁以上人群的检出率分别为59.34%、41.11%、50.88%、54.20%、52.13%和44.40%，总体呈现增龄性发病趋势[5]。Elshishtawy等[6]研究发现，CAS发生率与年龄的增长呈指数关系。CAS患者可出现脑灌注不足的症状，如头晕、目眩、头痛、乏力、精神无法集中等症状，症状持续数分钟至十几分钟不等，部分患者还可能伴随更为严重的症状，如晕厥、跌倒摔伤、心悸、脑耳鸣、脑萎缩等，严重影响患者的生活质量。根据调查显示，约15%～20%的缺血性卒中与CAS有关，目前脑卒中已成为我国第三大死亡原因[7]。此外，与健康人群相比，CAS患者冠心病、脑梗死、外周血管病的发生风险明显增加[8]。然而，目前CAS对患者死亡率的影响有待进一步研究。

3 CAS的病因学

CAS的发病机制复杂多样，多与高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖和糖尿病等有关。由于患者颈动脉脂质和复合糖类长期大量积聚，导致颈动脉病变，形成纤维组织增生以及动脉中层的钙化，往往造成CAS的发生[9]，从而阻塞动脉腔，导致颈动脉供应的所有器官或组织缺血性坏死。发病原因主要包括以下方面：

3.1 年龄因素随着年龄增长，CAS发病率增加，这与增龄所致身体机能减退有关。机体老化会发生一系列病理生理改变，会导致动脉壁压力感受器退化，敏感性减弱，而老年患者常常还存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活障碍，如上述任一环节出现异常时，均可使心血管系统造成阻塞，进而发生CAS[10]。

3.2 疾病相关因素高血压、高血脂、糖尿病以及肥胖是引起CAS的重要因素。血压过高会导致血流对血管壁造成冲击从而对血管内膜造成损伤，导致脂质更容易在血管壁内沉积；血脂过高会导致脂质代谢发生紊乱，同时由于血液黏稠度的长期偏高导致脂质逐渐在血管膜内膜沉积并形成斑块；糖尿病患者由于脂肪代谢出现紊乱，血液中的脂蛋白会在血管壁内膜沉积并形成脂肪斑块，诱发CAS[11]。肥胖者多伴有高血压、高血脂等多种疾病，故而发生CAS的风险增加。

3.3 生活习惯相关因素长期的吸烟和高盐、高糖、高脂肪饮食是引起CAS的重要因素。吸烟会加速血液中的低密度脂蛋白氧化，从而大幅升高血内一氧化碳的浓度，对血管内皮造成缺氧性损伤，同时烟草中的糖蛋白能够激活多种致突变物质，使血管壁平滑肌细胞得以增生[12]。而长期的高盐、高糖、高脂肪饮食者，与健康人相比，此类患者出现CAS的几率明显升高。

4 CAS治疗进展

迄今为止，临床上关于CAS的治疗主要包括常规综合治疗、药物治疗和手术治疗，其中综合治疗以减轻临床症状，纠正潜在病因，改善功能状态，减少CAS对患者的身心健康损害为主，但长期治疗的效果并不明确，而使用药物治疗疗效显著，除非经过药物治疗后效果欠佳的患者才考虑手术治疗。相关研究表明[13]，活血化瘀类中药对于治疗CAS临床疗效确切。

4.1 单味药治疗

4.1.1 丹参酮 脂质代谢异常是CAS的重要诱因，丹参酮是从中药丹参中提取的一种具有脂溶性的化合物，不仅具有抗菌、抗炎和降温作用，还经过临床证明对于冠心病的治疗具有显著效果，长期服用未见明显不良反应，其中的丹参酮ⅡA具有抗氧化，抑制平滑肌细胞的迁移，舒张血管以及保护内皮细胞等作用。张建明等[14]选取110例缺血性脑卒中合并CAS患者作为研究对象，观察治疗后2组患者血清黏附分子及基质金属蛋白酶水平变化，发现口服丹参酮胶囊的患者经过治疗后基质金属蛋白酶-1(matrix metalloproteinase 1，MMP-1)显著升高，颈动脉粥样硬化斑块面积、斑块数量以及斑块Crouse积分较治疗前均显著降低，治疗期间未发现明显不良反应。

4.1.2 灯盏细辛 灯盏细辛一种菊科飞蓬属植物，具有散寒解表，活络止痛和祛风除湿的作用，在临床上多与其他中西医疗法相结合使用，不仅能够扩张血管、增加动脉流量血量，降低外周血管阻力外，还可缓解脑卒中后遗症等。张静[15]选取136例急性脑梗死患者作为研究对象，观察治疗后两组患者的斑块的总面积以及积分变化，发现注射灯盏细辛患者经过治疗后颈动脉中膜厚度、斑块的总面积以及积分显著降低，可以显著改善患者临床症状。

4.2 复方治疗

4.2.1 复方丹参滴丸 复方丹参滴丸的主要成为有丹参，三七和冰片。具有理气止痛和活血化瘀的作用，可以提高人体的耐缺氧能力，抑制血小板的聚集和释放反应，并且对血黏度和血脂水平同样具有降低作用。史丽等[16]选取80例2型糖尿病伴CAS患者作为研究对象，观察治疗后两组患者颈总动脉平均内径和内膜中层厚度、斑块的性质和动脉血流参数等，发现服用复方丹参滴丸的患者上述指标均显著降低，对于治疗CAS具有明显疗效。

4.2.2 血府逐瘀汤 血府逐瘀汤(桃仁12g，当归、红花、牛膝、生地黄各9g，枳壳、赤芍、甘草各6g，桔梗、川穹各4.5g，柴胡3g)是一种常见的理血剂，现代药理学研究表明[17]，血府逐瘀汤可以改善血液流变性以及微循环，调节血脂代谢防止动脉粥样硬化，舒张血管以及防血管重构等作用。俞文骏等[18]选取60例CAS患者作为研究对象，观察治疗后2组患者颈总动脉内膜厚度、斑块的横切面最大面积以及颈动脉狭窄率等，发现服用血府逐瘀汤的患者上述指标均优于未服用的患者且未出现明显不良反应，对于改善斑块具有良好作用。

4.2.3 四妙勇安汤 四妙勇安汤(金银花、玄参90g，当归60g，甘草30g)是一种常见的清热剂，钟君等[19]研究发现四妙勇安汤具有稳定斑块、改善血液流变学、保护血管、抑制血栓形成等作用。刘遵志[20]选取132例脑梗死伴CAS患者作为研究对象，发现治疗后服用四妙勇安汤的患者斑块积分明显降低。

4.2.4 三龙通栓汤 三龙通栓汤(水牛角20g，三七、水蛭、益母草、土鳖虫、天竺黄、地龙、天麻、牛膝各10g)，具有软坚散结，活血化瘀和清热利湿的作用，具有改善血流供应，阻止血栓形成，稳定颈动脉斑块等作用。纪传荣等[21]选取60例CAS患者作为研究对象，观察治疗后服用三龙通栓汤的患者斑块积分和面积、颈动脉内膜中层厚度和管腔直径等，发现服用三龙通栓汤的患者上述指标均低于未服用的患者，对于治疗CAS效果显著，患者耐受高。

5 结语

CAS作为一种心血管疾病危险因素，其临床表现常常缺乏特异性，由于该病病因复杂，在日常生活未得到足够的重视。活血化瘀类中药可以通过降低血脂、改善血液流变性、舒张血管等作用稳定和消除斑块，从而对患者的临床症状积分予以改善，干预CAS的发生与发展，减少相关心血管疾病的发生。不过活血化瘀类中药仍然存在一些不足之处[22]：①目前中药对待CAS的诊治尚无统一标准，缺乏相关的现代医学理论支持；②大多数中药只是起到辅助西药治疗的作用，没有医护人员会在临床只单纯使用中药治疗；③中药的药方较多但具体的临床疗效却各有不同，无法证明其临床疗效。目前对于活血化瘀类中药治疗CAS的疗效标准还有待于进一步优化，但标准化的疗效评估仅仅是治疗过程中的一个阶段目标，更重要的是从现代药理学研究的层面，进行活血化瘀类中药分析，识别出与CAS发病相关的因素，一方面有利于早期对于CAS的高危人群起到预防作用，另一方面也可为CAS的后期治疗提供帮助。