瑞芬太尼+右美托咪定全麻应用于经皮肾镜碎石术麻醉中的效果及对术中出血量及麻醉期间不良反应的影响

陆志萍

萍乡市第三人民医院麻醉科，江西 萍乡 337000

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)具有创伤小、结石取出率高、术后并发症少、恢复快等优点，已被广泛应用于泌尿系统结石治疗中，也属于临床最常见的一种微创手术类型，已成为治疗泌尿系统结石最主要的一种治疗方法，其可有效弥补常规手术的不足，减轻手术创伤[1]。但在PCNL治疗过程中，需要对患者体位进行频繁变动，易引起患者机体神经内分泌系统、血液动力学、机体代谢的改变，同时手术的刺激与麻醉的影响，均会增加机体全身性应激反应，甚至是出现全身炎性综合征引起多种并发症，严重时还会引起心律失常、冠状动脉痉挛等症状，影响转归与预后效果[2]。因此，临床为了保证PCNL患者处于稳定状态下，需实施有效的麻醉措施，以维持正常的血液动力学、降低机体应激反应等[3]。随着临床对PCNL麻醉措施的深入研究，发现瑞芬太尼+右美托咪定全麻，不仅可以提高麻醉效果，还可以减少不良反应，安全性较高[4]。本次研究为评价瑞芬太尼+右美托咪定全麻应用于PCNL麻醉中的效果及对术中出血量及麻醉期间不良反应的影响，取50例PCNL展开研究，现做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2017年5月至2018年12月我院收治的行PCNL的50例患者的临床基本资料，根据不同的麻醉方式将研究对象分为对照组与试验组，每组样本25例。对照组患者中男、女患者分别20例、5例，年龄22～65岁，平均年龄(43.25±11.33)岁，体重46～84kg，平均体重(65.55±10.00)kg，ASA分级：Ⅰ级10例、Ⅱ级15例。试验组患者中男、女患者分别21例、4例，年龄23～66岁，平均年龄(44.00±11.15)岁，体重46～85kg，平均体重(66.01±10.35)kg，ASA分级：Ⅰ级11例、Ⅱ级14例。对试验组、对照组患者的一般资料(平均年龄、平均体重)进行分析，差异不具统计学意义(P＞0.05)。本院伦理会已批准本次研究。纳入标准：符合行PCNL者；排除标准：药物禁忌证者；明显心肺疾病者；肝肾功能损害者；房室传导阻滞者；明显窦性心动过缓者；神经系统疾病者；不愿参与研究者；代谢性疾病者；全身感染者。

1.2 方法入院后，根据其临床体征为依据，进行相应的临床检查，明确病情后，均行经皮肾镜碎石手术治疗。术前常规禁饮、禁食8h，入室后对其生命体征密切观察，常规监测好患者的心电图、无创血压、脉搏血氧等，建立好静脉通道，所有患者均行气管插管全麻，术中采用谊安多功能麻醉机，迈瑞多功能监护仪监护，静脉给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)、维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172)、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)实施麻醉诱导，待患者意识消失、肌肉松弛后，实施气管插管。在此础上，试验组采用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)联合右美托咪定(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027)维持麻醉，在上述麻醉诱导下，于诱导前10min缓慢输入右美托咪定的负荷剂量为0.5～1μg/(kg·h)，持续10～15min，术中右美托咪定以0.2～0.4μg/(kg·h)维持泵注，瑞芬太尼1mg+0.9%NS50mL，10～15mL/h持续泵注；麻醉深度检测脑电双频指数监测(bispectral index,B IS)，调整为50～60左右，术前0.5～1h前停止右美托咪定的输注，以免影响患者及时苏醒。对照组在麻醉诱导下，瑞芬太尼1mg+0.9%NS50mL，10～15mL/h持续泵注。

1.3 分析指标对比镇静与疼痛评分、手术观察指标、麻醉不良反应发生率。评价拔气导管后30min镇静与疼痛评分，同时镇静、疼痛评分别用Ramsay量表与VAS量表评价，前者分数越高镇静效果越好，后者分数越低疼痛感越轻[5]。手术观察指标包括手术时间、术中出血量、术后清醒时间。

1.4 统计学分析方法使用计量资料用()表示，比较采用t检验，重复测量的计量资料进行方差分析；计数资料以率(%)表示，比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静与疼痛评分、手术观察指标比较镇静评分与对照组相比，试验组较高；疼痛评分试验组较低，P＜0.05；手术时间、术后清醒时间试验组短于对照组，而术中出血量试验组少于对照组，P＜0.05，见表1。

表1 两组镇静与疼痛评分、手术观察指标比较()Tab 1 Comparison of sedation and pain score and operative observation indexes between two groups())

表1 两组镇静与疼痛评分、手术观察指标比较()Tab 1 Comparison of sedation and pain score and operative observation indexes between two groups())

2.2 不良反应发生率比较试验组寒战1例、恶心1例、心动过缓1例，不良反应发生率12.0%(3/25)；对照组寒战5例、恶心3例、心动过缓1例、谵妄躁动3例，不良反应发生率48.0%(12/25)，组间对比有差异，χ2=7.714，P=0.006。

3 讨论

PCNL属于目前临床最常见的一种微创手术类型，其对较大直径的清除具有积极作用，且此方案具有创伤小、取石彻底、定位准确、术后恢复快等特点，受广大医生、患者的广泛认可。但在PCNL治疗过程中，需要广泛的麻醉平面，因此，此手术的麻醉方式与麻醉效果成为目前最关注的一个焦点。临床实践发现，PCNL时需要对T6至S4进行麻醉平台，如低于T6，会增加患者肾内压，引起神经兴奋，从而诱发心率变动，损伤尿道黏膜的同时影响手术的顺利开展[6]。

此外，在PCNL时，术中需要逆行插管，之后改变体位，再加大量的腔内冲洗，患者会出现肌颤反应，从而增加耗氧量，不仅增加不良反应，还会威胁患者生命安全。因此，在全麻过程中，实施有效的麻醉维持对保证患者手术顺利进行具有积极作用。临床发现瑞芬太尼+右美托咪定全麻用于PCNL中，效果显著。瑞芬太尼为μ型阿片受体激动剂，镇痛效果好，但单独用药剂量较大，易引起血压下降，心动徐缓，术后恶心，呕吐几率等不良反应，同时全麻手术单独用此药物麻醉时肌僵也呈剂量依赖型。右美托咪定是选择性α2-肾上腺素受体激动药，具有抗焦虑、镇静、稳定血流动力学、抑制神经活性等作用，特别是可以减少术后谵妄及躁动。两药合用后，不仅可以提高协同作用，还可减少瑞芬太尼使用剂量，且还能完善麻醉深度，控制术中血流动力学平稳，减少术中的出血量、减低不良反应，提高麻醉效果。此外，在手术时，由于右美托咪定半衰期约为2h，为了不延长术后苏醒时间，需要手术结束前30～60min停止右美托咪定输注；瑞芬太尼半衰期约为10min，在手术结束前即刻停止输注即可。同时，两种药物用药过程中应密切观察患者生命体征，发现异常及时实施对症处理。

综上所述，瑞芬太尼+右美托咪定全麻应用于PCNL麻醉中，效果显著，值得临床推广。