“病证结合，筋骨调衡”理论指导下手法治疗疑难病的临床体会

张 凯

手法治疗是祖国医学重要的一部分，采用汗、通、泻、和、补等不同手法的操作，作用于人体的经络、腧穴等处，调理虚实寒热，从而达到调整阴阳、补泻实的作用。颈腰椎脊柱关节病等骨病往往是手法治疗的主要适宜病种，但常被临床医生忽视的是，内科病症甚至一些疑难病症，推拿治疗往往可以起到意想不到的效果，尤其是脏腑推拿，通过对穴位、筋脉的刺激作用，起到调理相应经脉脏腑的疗效。在整体观念、病证结合、辩证施术、筋柔骨正、骨正筋柔、筋骨平衡的理论指导下，笔者在临床中发现，手法在一些疑难杂症病的治疗方面也颇有疗效，下面列举四例推拿治疗的疑难病的典型案例，与同道分享。

1 “病证结合，筋骨调衡”手法的理论内涵

“病证结合，筋骨调衡”手法是笔者根据传统中医理论，西医解剖学以及临床经验创立的一种精准的手法治疗方法，将中医和西医理论相互整合，各取所长，该疗法结合了中医基础理论、中医诊断学、骨骼和肌肉的整体性、力学平衡,在掌握和分析疾病的病因和病理特征的前提下,选择具有针对性的推拿的治疗方法。其中病证结合是中医学的特色，也是选择正确的中医治疗，包括手法治疗的前提，关于筋和骨的描述最早可追溯到《灵枢·经脉》，文中说到：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”骨骼和关节在中医学中并称为骨。它支持身体并保护人体内部器官。筋附着在骨关节上，筋的伸展和收缩实现骨的运动功能，筋靠骨的支撑和承载帮助身体进行各种运动。辨经络是推拿疗法的特点之一，也是推拿治疗的一般原则。经络辨证主要是指循经络取穴，包括经络的作用，局部治疗和远端选穴，也包括经络之间的联系。在另一个层面上，所有与疾病相关的经络都是疾病的一部分，无论是近端经络还是远端经络。也就是说，经络的识别属于疾病部位的识别。众所周知，中西医在辨证论治方面有着完全不同的思想体系，并不存在一一对应的关系。中西医对疾病的病因、病理生理、发展、结局和预后有不同的认识。显然,在西医诊断的前提下,根据中医理论和对疾病的指导原则，辩证，为诊断、治疗奠定了很好的基础。“筋骨调衡”理论具有高度的通用性和前瞻性，指出了脊柱关节疾病的本质。筋膜、肌腱、韧带、关节囊等组织属于中医学“筋”的概念，而骨骼属于“骨”的范畴，骨关节系统是一个稳定的系统，当关节运动时，力通过肌腱作用于骨骼，再作用于关节，从而维持关节协调统一的运动方式，说明“筋”、“骨”的结构是密不可分的，功能协调统一的。通过调整治疗脊柱病的小关节紊乱，可以改善软组织的张力平衡，从而恢复脊柱的动静力失衡，恢复脊柱稳定[2]。

筋骨与气血、肝肾、经络的关系密切。筋骨是肝肾的外在表现，肾主骨生髓，肝主筋，肝肾同源，肝血充盈，肾气充盛，筋骨强健。同时，气血充盛，能够温煦濡养筋骨，则筋骨坚。气和血通过经络的循环输送到全身，使人体的肌肉、骨骼和四肢得到气和血的滋养，从而维持人体正常的生理活动。在病理情况下，慢性筋骨损伤可以耗伤气血，阻滞经络运行。痹症患者，由于风寒湿三气杂合，导致经络闭阻不通，气血运行不畅则形成瘀血，血行不畅，使脏腑失于濡养，则形成本虚标实之证候。筋骨的急性损伤和慢性劳损也会损伤经络，导致经络气血运行不畅，影响到相应的脏腑功能，如脊柱相关疾病就是因为脊柱的肌肉、椎间盘、骨质等问题，不但会出现局部的症状，有时也会因为膀胱经、督脉与脏腑的联系而出现失眠、头痛、头晕、心悸、恶心呕吐、胃痛等症状，即是筋骨病引起脏腑病变典型的例子。因此，肝肾气血盛衰、经络畅通与肌肉骨骼的生长和衰退密切相关，相互影响。

2 典型病例分析

2.1 多发乳腺增生李某，女，35岁，公务员，主诉双侧乳房胀痛6个月，患者于6个月前因与同事吵架后出现乳房胀痛，之后症状时轻时重，反复发作，某医院诊断为双侧乳腺增生，曾服用汤剂治疗，未见明显减轻。来我处就诊时证见面色晦暗，面神疲乏力，平素烦躁易怒，乳房胀痛，舌淡苔白，脉弦细。证属气血不足。肝肾亏虚，肝郁气滞。采用手法治疗：以患者的神阙穴为中心，医者以手掌贴于神阙穴，按揉10分钟，然后采用小鱼际滚法作用于背部膀胱经一二侧线，在肝俞、脾俞、肾俞穴重点做滚法，可配合掌震法，点揉下肢脾经、胃经、肾经穴位，每周治疗5次，第2周患者来时喜形于色，告知说同事都以为自己做过美容，B超显示乳房部结节明显减小。时见面部色斑消退、皮肤红润有光泽。前后共治疗20次，乳房部结节基本消失。

乳腺增生病以乳房肿块和疼痛为临床特点，好发于25-45岁，是最常见的乳腺疾病，但具有一定的癌变率，约10%至20%。西药治疗一般选取激素类，但可能会出现肥胖，代谢紊乱等副作用，患者依从性不佳[1]。乳腺增生是中医外治法比较擅长的病种之一。针灸，穴位贴敷，刺放血和按摩等中国传统医药治疗具有简单，方便，成本低的优点。整体调节，辨证和治疗，根据病因和发病机制的个体化治疗，且可减少复发率，具有一定的优势。中国传统医学认为，此病与肝，脾，肾三脏和冲任的关系最为密切。女子乳头属肝，乳房属胃，肝失疏泄，脾胃不和，导致气滞痰凝血瘀互结。冲任下起胞宫，向上连于乳房，冲任二脉经气盈亏情况可直接影响乳房的生理病理变化，肾气虚则天癸不充，不能充盈冲任二脉，乳房无法得到滋养。根据此病机，笔者采用调理冲任、肝、脾、肾的手法治疗，通过对经络的直接刺激，起到标本兼治的作用。

2.2 重度失眠郑某某，男，60岁，退休，一年多来精神压力极大，引发失眠，经医院开服百乐眠、乌灵胶囊等中成药治疗，稍有缓解，患者自发病以来，每晚睡1-2小时，精神疲惫，头发花白，头晕头痛，心慌气短，舌淡苔白，脉弦。证属肝气不舒，心脾两虚治疗：患者取仰卧位，按揉风池、天柱、太阳、印堂、百会、支沟、阴陵泉、足三里、三阴交，按揉背俞穴，共治疗30天，入睡困难明显好转，每晚可睡眠4-6小时。

失眠病因分外感和内伤所致，以内伤病因最为常见，病因包括情志不舒、心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、痰火上扰等。心神是以脏腑的精气为物质基础的。情志内伤，造成五脏精气不足，神失所养，则发为眠，尤其以过喜、过怒、过思、过悲更为常见。不寐与心、肝、脾三脏的关系最为密切。心藏神，主神明，劳神过度，易耗血伤阴或老年人气虚血少等，无以奉养心神而导致失眠。本例患者正值中年，肝肾亏虚，因生活不如意，情志不调导致肝气不舒，精神疲惫，心慌气短均是心血不能上承于脑所导致。笔者根据治病求本的原则，选取疏肝解郁的穴位，并以局部治疗和足阳明经穴位为主，达到标本兼治的作用。

2.3 脊髓型颈椎病 肌肉萎缩王某某，女，60岁，于2015年6月14日开始来我处诊治。主诉：左侧上肢酸疼，麻木2年，加重伴上肢乏力3个月。病史：患者述2年前出现左侧颈部和肩部酸疼，左侧上肢麻木，于3月前发现上肢乏力，不能拿重物，就诊于多家医院，建议手术治疗，体格检查：颈部活动度受限，颈椎左侧4、5、6节棘突旁压痛，左侧三角肌和虎口萎缩，左手握力差。核磁：颈椎管狭窄。诊断：脊髓型颈椎病，中医诊断：痹证，证属阳明、少阳经气不利，治疗以输利经气，活血通络为主。采用放松手法，松解粘连，点按腧穴，疏通上肢经络。但不能使用扳法。间断治疗30次后症状均减轻，肌肉萎缩明显恢复，左手握力显著增强。嘱其积极开展功能锻炼，以加以巩固。

脊髓型颈椎病是颈椎病较为严重的一种类型，多数学者认为脊髓型颈椎病是推拿治疗的禁忌。笔者认为，此病并非绝对禁忌症。在治疗前，应充分评估患者的病情、年龄、体质、既往病史，综合考虑，加以治疗。比较保守的方法是针刺治疗，手法治疗的前提是排除骨质疏松、颈动脉、椎动脉血栓等，手法放松手法即可,因为脊柱小关节紊乱的病因主要是肌肉紧张所引起,故只要采用放松手法解除肌肉痉挛,筋柔骨正，关节的移位会自行恢复，使筋柔骨正，筋骨调衡，以逐步恢复患者功能活动。

2.4 胸椎小关节紊乱 患者，女，56岁，退休。主诉：心慌、憋气反复发作半年。曾多次到医院内科就诊，经心电图、心脏彩超等检查，无明显异常，某医院初步诊断为心脏神经官能，就诊时后背酸痛、心慌、气短。笔者询问病程过程，根据患者症状描述，触诊脊柱发现患者第五胸椎棘突向左侧偏歪，压痛明显，两侧脊旁肌肉痉挛， 呈条索状，并经胸椎X线证实，诊断为第五胸椎小关节紊乱症。采用胸椎零角度复位法，医者左手掌根固定椎旁压痛点右手掌根固定右侧，缓慢用力向内自外呈弧形牵拉至最大限度时，瞬间加大旋转力和角度，通常会听到弹响声，一次治疗后症状明显减轻，随访3个月未复发。

近年来，随着对脊柱疾病的认识和研究的深入，人们发现传统的大角度，大幅度脊椎按摩治疗技术可能会进一步损害脊柱力学的平衡或加剧脊柱力学的恶化。零角度手法疗是天津万泰医院王雷教授的发明[2]。治疗胸肋小关节紊乱的优点是患者受影响的椎骨在脊椎按摩治疗期间不会受到任何形式的旋转力或移动力。医生只需要使用小鱼际来提供有限的力量来完成矫正过程。该方法减少了旋转复位手法的不良反应，加速了愈合过程，提高了临床疗效。医疗人员的力量和患者的反作用力立即形成协同作用以完成操作，做到手到、法到、意到。

3 结 语

手法治疗时应详细的分析疾病的病因、病位、病性、邪正关系，腧穴的穴性、手法的操作方向、顺序等因素。排除推拿手法的禁忌症，与针灸配合可以起到很好的协同作用[3、4]。在内科疾病的诊疗过程中，辨病和辨证是十分重要的，也是取得疗效的关键。手法治疗不但是一种无创、无痛苦的治疗方法，也可以作为诊断的参考，脏腑的病变往往会反应到相应的穴位，通过发现阳性点、压痛、条索状物，可及时发现病变的脏腑，起到协助诊断的作用，也体现了中医学见微知著的思想。中医手法虽然是一种古老的方法，但它并不落后，反而在近年来，推拿手法的临床研究范围越来越广。然而，由于目前研究水平和研究方法的局限性，对推拿手法的作用机理的研究还很有限，但是也取得了一些进步，研究发现[5]，推拿可使体内五羟色胺升高、去甲肾上腺素降低，可能是推拿治疗失眠的机制。在一项推拿对血压的影响的研究中发现，推拿治疗有疗效可能是通过增加副交感神经活动和降低皮质醇或改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质的功能系统来实现的[6]。推拿疗法。总之，推拿治疗不仅可以治疗骨关节病，还可以治疗很多疑难疾病，在中西医理论的指导下，扩展推拿治疗病种仍然是我们不断探索的课题。