超声引导在微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石中的应用

曹文锋，王 亮，黄晓科，周 鹏，杨 航，李沙丹

微创经皮肾穿刺钬激光碎石取石术(mPCNL)是治疗复杂性肾结石的重要方法，如何准确建立工作通道和取尽结石是手术成功的关键。2009年8月至2016年8月，我们采用超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石取石术治疗肾结石患者428例，分析超声在建立经皮肾通道及术中引导硬镜和软镜清除结石的一些体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共428例，其中男性265例，女性163例，年龄22～63岁，平均42.5岁。术前均确诊为肾铸型结石或肾多发性结石，207例为多发性肾结石，149例为肾铸型结石，72例为铸型结石伴多发性结石，其中有23例为感染性结石，12 例为孤立肾结石，11例有开发手术取石病史。本组结石大小1.6 cm×1.8cm～3.5 cm×4.1 cm，均有不同程度肾积水。患者治疗前均经超声、肾脏CT和静脉肾盂造影(IVP)检查明确病情。

1.2 手术方法 患者先取截石位，经膀胱镜行患侧输尿管逆行插管，经输尿管导管持续注水人工制造肾积水后取俯卧位，腹部垫枕使呈拱形，患侧不垫高。穿刺点选择于第12肋下或第11肋间腋后线至肩胛下线之间。超声检查使用扇扫探头了解患侧肾脏位置、结石大小肾集合系统积水情况，测量皮肤至结石的距离，参考IVP及肾脏CT检查结果，选择目标肾盏，多选择肾后组中盏、下盏或结石所在肾盏。超声先确定最佳穿刺部位，穿刺角度及穿刺点与目标肾盏的距离，同时避开肺腔及肋骨。18G肾穿刺针紧贴超声探头，B超实时监测穿刺针进针针道，将穿刺针置入结石目标肾盏，置入导丝，沿导丝用扩张器从F12～20 逐步扩张肾穿刺通道，置薄壁塑料管鞘作为经皮取石通道，F8.0/9.8输尿管硬镜沿薄壁鞘置入肾集合系统内，直视下将较大的结石采用钬激光或超声吸附碎石，灌注泵脉冲水流冲洗出碎石。输尿管镜检查完各个肾盏后再次超声检查肾脏各个盏及肾盂输尿管移行部，若发现有结石残留，根据结石位置再次穿刺行双通道取石，或置入胆道镜、输尿管软镜进入残留结石所在肾盏，较小结石采用取石网，较大结石用钬激光(300μm光纤)碎石后取石。本组有15例采用胆道镜或输尿管软镜清除碎石，31例采用双通道取石。取石结束后常规留置 F6输尿管支架管。术后2-3天复查腹部平片，有较大结石残留者再次行mPCNL治疗，结石取尽或残留结石≤0.3cm者，术后 3-5天拔除肾造瘘管，残留小结石予中成药排石或体外冲击波碎石。

2 结 果

手术时间为45min-165min，平均75min，428例均成功建立肾穿刺通道。8例肾感染较重穿刺后引流出脓液，建立经皮肾通道后，留置肾造瘘管引流，感染控制后二期行mPCNL。2例扩张通道时出血明显，夹闭薄壁塑料管鞘15分钟后结束手术，1周后重新手术。本组无1例中转开放手术，无损伤胸膜、腹膜，无腹腔内脏器、大血管损伤。术后均有不同程度血尿，其中，12例因出血较多需输血，5例术后因反复出血行超选择性肾动脉栓塞后治愈。本组314例结石一次取净，51例经再次取石后取净，手术取净率为 85.3%(365/428)。无血气胸及周围脏器损伤。

3 讨 论

目前经皮肾穿刺取石术作为治疗复杂上尿路结石的首选方案[1，2]，与开放性手术相比，具有创伤较小、恢复快的特点。精准的肾穿刺及成功建立造瘘通道是经皮肾镜手术成功的关键。肾穿刺引导主要在X线或超声定位下进行，X线定位的优点是定位准确，图像清晰，但X线机移动不便，操作复杂且对术者及患者有辐射，并且需要注射造影剂配合，对患者肾功能有一定影响，目前已较少应用[3-4]。超声能显示肾脏各盏，提供结石多个平面、不同角度的图象，可选择皮肤到结石或积水最短距离，穿刺成功率较高。彩色多普勒超声还可观察穿刺通道是否有大血管通过，可避开肾脏的大血管和血流较丰富区操作，尽可能减少血管损伤和出血[5]。但超声对术中可能残留结石大小、位置等情况的判断不如X线，术后需常规复查KUB了解结石清除情况。

超声定位引导，我们的经验是：①穿刺前先用超声探查患侧肾脏，显示肾脏的纵、横切面图，了解结石的大小、位置及与肾盂肾盏的位置关系。尽量在肾横切面上选择穿刺点及穿刺角度，相对于纵切面可减少穿刺距离，并且可同时显示前后组肾盏及肾脏内外侧缘。穿刺点选择在第11～12肋缘下，腋后线至肩胛线之间范围。用彩色多普勒血流图观察备选穿刺径路，穿刺时尽量避开肾脏的大血管和血流较丰富区域，尽可能减少血管损伤和出血；②超声引导采用平面内引导，穿刺针位于扇形探头侧面，可清晰观察到整个针道，我们认为穿刺中观察到针尖位置是引导的关键，针尖呈点状强回声伴彗星尾征，穿刺时穿刺针角度应与超声探头角度一致，根据需要随时调整超声探头观察角度观察到针尖到达的部位，引导穿刺针进入目标肾盏；③结石分布多个盏时可从肾中盏的后排肾盏穹窿部穿刺进入，这样既可以减少穿刺扩张导致的出血，亦有利于肾输尿管镜从肾中盏向上盏和下盏及输尿管远方摆动探查，单盏结石可尽量穿刺结石所在盏，铸形结石可选择结石中下分位置或积水较重部位进入，合并输尿管上段结石者穿刺点要选择第11肋缘下，行上盏或中盏穿刺；④穿刺成功的标志是穿刺后，拔出针芯见尿液流出或用注射器可抽出尿液。对于无积水肾结石较大患者，结石可能充满肾盏，穿刺针感觉穿刺到结石但拔出针芯未见液体流出，可用针尖轻轻刮蹭结石表面，同时从输尿管导管加压注水观察针芯有无液体流出。

由于多发性肾结石在肾集合系统分布的复杂性及肾输尿管硬镜观察角度的局限性等原因，术中了解结石残留情况并尽可能取尽结石亦是mPCNL手术成功的关键。赵春明等[6]采用输尿管软镜治疗微创经皮肾术后残余结石，平均手术时间为118min，结石清除率为 82.3%。由于多发性肾结石在肾集合系统分布的复杂性及肾输尿管硬镜观察角度的局限性等原因，可能造成结石残留[7]，我们在术中反复用超声检查，协助引导输尿管镜或胆道镜寻找残留结石，取得较好疗效。我们经验是：①mPCNL术中由于出血肾集合系统内可能存在血凝块，持续液体灌注导致腹膜后肾周渗液等因素影响，此时超声观察残留结石比较困难，结石的超声声像为强回声后伴明显声影，且位置固定，而血凝块的声像特点为高回声团，声影不明显，可变形及移动；②将输尿管镜置于工作通道中，超声探头靠近输尿管镜的面，输尿管镜在超声影像中表现为从皮肤到集合系统的细长条状低回声，超声引导下反复调节输尿管镜位置，将肾输尿管镜引导至结石附近，再在直视下寻找到结石行碎石治疗；③输尿管软镜和电子胆道镜兼有直视和可弯曲的特点,它可以进入硬镜不能到达的肾盏及输尿管,并可直接在结石存在部位取石。本组15例术中在超声引导下，将电子胆道镜或输尿管软镜置入结石所在肾盏，采用钬激光和取石网篮清除残石，取得较好疗效。我们认为，电子胆道镜较输尿管软镜镜体短、粗，但能顺利通过F20工作鞘管及肾盏口，其工作通道大，操作较输尿管软镜方便，视野较软镜好，适用于经皮肾输尿管硬镜无法到达的肾盏、输尿管结石,减少结石残留的发生率，碎石效率及结石一次清除率高；④复杂性肾结石患者如果结石直径较大且数量较多，采用单次、单通道取石时，手术时间长，容易导致术中、术后出现大出血，并且结石不易取尽[8-9]。本组有31例再次在超声引导下穿刺进入残留较大结石所在肾盏，再建立F20工作通道碎石。对部分多发性肾结石患者，采用多通道碎石更能够达到完全清除结石的目的。

综上所述，超声引导下经皮肾穿刺具有定位准确、安全性高、经济和简单等优点，可以在术中实时监测碎石残留情况并协助寻找残石，可作为治疗复杂性肾结石的重要方法。今后随着超声仪器设备的不断更新，其在泌尿微创外科的应用将更加宽广。