全膝关节置换术后隐性失血的多因素Logistic回归分析

杨登峰，杨伟兵, 王志远, 赵光辉

随着我国老龄化进程的加快，类风湿性关节炎等疾病发生率具有逐年上升趋势，其病情进展造成的膝关节疼痛严重影响患者的生活质量。自21世纪以来，关于类风湿性关节炎的手术治疗取得了显著的进步，尤其是全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的运用，为该类疾病的治疗提供了新思路[1]。既往术后出血量及引流量是骨外科医师围手术期安全性评价的主要指标，往往忽视了术中、术后组织间隙外渗、关节腔内积留血液因溶血作用造成的血红蛋白流失，即隐性失血[2]。张稳等[3]报道称隐性失血对术后感染、膝关节功能恢复等具有显著的影响，因此探寻隐性失血量增加的危险因素对降低围手术期隐性失血量具有十分重要的意义。Tsukeoka等[4]报道称TKA术后隐性失血与患者自身因素以及手术因素等有关。本研究进行TKA术后隐性失血的多因素Logistic回归分析，对全膝关节置换术围手术期风险进行全面评估，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月—2017年6月于汉中市中心医院骨关节创伤科和西安交通大学医学部附属红会医院膝关节外科行TKA治疗的类风湿性关节炎患者143例，计算所有患者术后隐性失血量。纳入标准：(1)所有患者均符合美国风湿病学会(ACR)联合欧洲风湿病联盟(EULAR)的类风湿性关节炎诊断标准[5]；(2)药物保守治疗无效后同意行TKA手术；(3)未合并肿瘤、骨质疏松等其他病理性骨病；(4)单侧TKA手术；(5)术中血压无明显波动；(6)手术前后无凝血功能障碍；(7)病历资料完整。排除标准：(1)术前Hb<100 g/L；(2)手术部位有外伤史、手术史；(2)手术前后丢失血液>1 000 ml者；(3)术后因其他疾病死亡者。143例患者男63例，女80例；年龄45～78(56.45±6.56)岁；病程6～12(8.12±1.21)年；类风湿性关节炎33例，骨性关节炎110例。

1.2 方法

1.2.1 隐性失血计算：隐性失血量参照Gross方程计算[6]：术前血容量(PBV)×2(术前Hct-术后3 d Hct)/(术前Hct+术后3 d Hct)，PBV计算参照Nadler公式计算[7]：k1×(身高)3+k2×体质量+k3，其中，男性患者k1、k2、k3分别为0.366 9、0.032 2、0.604 1，女性患者分别为0.356 1、0.033 1、0.183 3。围术期失血总量=总失血量+自体引流血回输量+异体输血量；隐性失血量=围术期失血总量-术后引流量-术中失血量。

1.2.2 影响因素分析：参照相关文献，并结合医院具体情况调查影响因素，包括性别、年龄、BMI、疾病类型、手术侧别、麻醉方式、止血带使用情况、止血带压力、输血类型、低分子肝素、氨甲环酸使用情况、手术时间、术后体位等。单因素分析患者上述指标术后隐性失血量，采用多因素Logistic回归分析TKA术后隐性失血增加的独立危险因素。

1.3 质量控制 经课题组讨论，查阅文献并结合笔者医院具体情况确定影响因素项目；所有手术均由2名经验丰富的骨外科医师完成；术后影像学检查假体位置及固定良好；调查人员均为科室实习医师及住院医师，经相关病理知识、统计学知识培训合格后参与调查；所有病例资料从医院电子病历系统统一调取并保证资料完整。

2 结 果

2.1 全膝关节置换术术后隐性失血单因素分析 单因素分析显示，不同年龄、止血带使用情况、输血类型、低分子肝素、氨甲环酸使用情况、手术时间、术后体位等术后隐性失血量比较差异具有统计学意义(P<0.05)，不同性别、BMI、疾病类型、手术侧别、麻醉方式等术后隐性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 TKA术后隐性失血增加的危险因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，不同输血类型(OR=2.234，95%CI0.435～7.656)、止血带使用情况(OR=2.554，95%CI0.732～9.875)、低分子肝素使用情况(OR=2.743，95%CI0.546～8.876)、术后体位(OR=2.487， 95%CI0.342～10.342)、氨甲环酸使用情况(OR=3.043，95%CI0.545～9.467)是TKA术后隐性失血量增加独立危险因素，见表2。

3 讨 论

TKA围手术期失血量大一直是影响其手术安全性的主要因素，患者术后通常出现贫血现象，需要自体血回输或库存血输注用以改善，术后失血增加了感染、固定不良等并发症发生几率，吴强等[8]报道称产生上述状况与隐性失血具有紧密的联系，认为围手术期总失血量中隐性失血量占到50%以上。目前关于发生隐性失血的病理机制尚未明确，Prieto等[9]认为，术中、术后组织间隙外渗、关节腔内积留血液是造成隐性

表1 143例TKA术后隐性失血单因素分析

表2 TKA术术后隐性失血多因素Logistic回归分析

失血的主要原因。石士平等[10]报道，围手术期对红细胞采用放射性同位素标记，结果显示术后收到标记的红细胞大量进入组织间隙，无法参与到体循环，引起血红蛋白水平降低。关于隐性失血的计算方法经过了一段时间的发展，1980年首次提出采用Hct计算红细胞循环血量的数学公式， Gross在此基础上进一步发展， 1983年采用围手术期平均Hct对循环血量进行计算，并确定线性方程，即Gross方程。既往国内外关于隐性失血风险增加的报道主要集中在患者自身因素以及手术因素方面[11]。

本研究调查患者围手术期病历资料，采用多因素Logistic回归分析确定TKA术后隐性失血增加的独立危险因素，结果显示不同输血类型、低分子肝素使用情况、止血带使用情况、术后体位、氨甲环酸使用情况均会导致TKA术后隐性失血量增加。关于止血带的使用时机一直存在争议，部分学者认为降低手术出血应在手术开始时使用止血带，宋子卫等[12]报道称假体安装时使用止血带患者术中出血量显著高于手术开始时使用止血带(P<0.05)，而前者隐性失血为(454.56±34.34)ml，后者为(586.34±43.21)ml，与本研究结果一致，但2组总失血量差异不显著。使用止血带本身对肌肉神经等组织尚不会形成不可逆影响，但仍存在再灌注与缺氧问题，延长止血带使用时间对缺血性、机械性的组织损伤难以有效避免[13]。而组织间隙外渗、关节腔内积留血液的隐性失血对TKA预后的影响更加严重。

自体血回输与异体血输入是手术补血的主要途径，而王珅等[14]报道显示未洗涤自体血回输后其中红细胞大量变形，导致回输后贫血状态的改善较为局限，直接导致隐性失血量增多情况出现。未使用低分子肝素与氨甲环酸导致隐形失血量增加的机制大致相同，低分子肝素与氨甲环酸在TKA术后的使用主要起到抗凝以降低下肢深静脉血栓(DVT)形成的作用，而一旦出现DVT，患者下肢发生静脉血液回流障碍，出现血流淤滞情况，加之TKA手术期间微血管的损伤，造成隐性失血量的增加[15]。Wang 等[16]报道术后6 h 进行屈髋30°、屈膝70°的体位摆放能够显著降低隐性失血量，与本研究术后体位是全膝关节置换术术后隐性失血量增加独立危险因素结果相一致。其原因在于屈髋30°、屈膝70°体位摆放使下肢轻度屈膝屈髋，下肢腘静脉等静脉张力降低，保证静脉回流顺畅，从而关节腔以及渗至组织间隙血液量减少，降低隐性失血量[17]。王国强等[18]报道关于TKA术后隐性失血量增加的危险因素还包括性别与年龄，认为男性患者截骨面积较大，老年者自身营养代谢不良均会增加TKA术后隐性失血量，而本研究不同性别失血量差异并无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究纳入病例相对较少有关，待后期扩大样本量再做深入研究。

利益冲突：无

作者贡献声明

杨登峰、赵光辉：实验设计，实验实施，论文撰写，文章审校；杨伟兵、王志远：进行实验评估