弥漫大B细胞淋巴瘤继发性腹膜后纤维化1例并文献复习

李雪梅，苏丽，李霞，廖秋菊，田真，赵义

作者单位： 100053 首都医科大学宣武医院风湿免疫科

患者，男，44岁。主因“间断性双下肢水肿3年，加重伴外生殖器肿胀15 d”入院。患者3年前出现间断性双下肢可凹陷水肿，休息后可缓解。15 d前劳累后再次出现双下肢可凹陷水肿，伴阴茎及阴囊肿胀，夜尿增多，5～6次/d，100～150 ml/次。既往史：吸烟30年，约40支/d，偶尔饮酒。个人史、婚育史、家族史无特殊。查体：T 36.7℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 192/110 mmHg。神志清，自主体位，皮肤、黏膜、淋巴结、头颅、五官，颈部、胸廓、心肺查体无异常。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，双侧中输尿管点有压痛,双肾区叩痛阳性,阴茎及阴囊肿大、有压痛。实验室检查：血肌酐 239 μmol/L，血尿酸 481 μmo/L；免疫球蛋白：IgG 6.07 g/L，肿瘤标志物示癌胚抗原(CEA) 5.15 ng/ml，CA-125 43.7 U/ml，神经元特异性烯醇化酶(NSE) 17.66 ng/ml，血清骨胶素(CYFRA21-1)3.59 ng/ml。血常规、尿常规、IgM、IgA、类风湿因子、C反应蛋白均未见异常。辅助检查：泌尿系统彩超提示腹膜后低回声包块，双侧肾盂扩张，右侧输尿管上段扩张，腹主动脉硬化斑块形成；腹部CT和MR提示“腹膜后广泛软组织阴影，包绕腹主动脉、下腔静脉、部分髂血管和输尿管”(见图1、2)。入院后初步诊断为腹膜后纤维化，双侧肾盂、输尿管积水，肾功能不全，高血压病3级(极高危)。由于患者血肌酐和血压进行性升高，考虑输尿管梗阻导致急性肾功能不全，请泌尿科会诊后予以双侧输尿管扩张术和左侧输尿管D-J管置入术解除输尿管压迫症状，但患者血肌酐和血压无明显下降，考虑与肿物压迫有关。于是在腹腔镜下进行腹部探查，并对腹膜后肿物进行组织活检，病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(图3见插页Ⅱ)，给予规范R-CHOP方案(美罗华375 mg/m2+环磷酰胺750 mg/m2+多柔比星50 mg/m2+长春新碱1.4 mg/m2+泼尼松60 mg/m2，每3周化疗1次)治疗8个疗程后腹膜后肿物明显减小(见图4)，并于2018年4月11日泌尿外科行D-J管取出术，目前患者肌酐恢复正常，仍需要口服降压药治疗。

讨论腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis，RPF)是一种以腹膜后纤维组织增生并导致腹膜后广泛纤维化为特征的疾病，可影响不同的解剖结构,常累及主动脉和输尿管[1]。本病发病率仅为1/100万[2],属于罕见病，可以是特发性，也可继发于其他疾病状态，如自身免疫性疾病、药物、炎性反应、放疗、手术和肿瘤。其中恶性肿瘤继发腹膜后纤维化与原发性腹膜

图1 治疗前双肾和输尿管CT影像

T1WI反相位 脂相

T2WI抑脂相 T2WI

图2 腹膜后肿物MR特点

图4 治疗后双肾、输尿管CT影像显示肿物缩小

后纤维化，二者在临床表现上极难鉴别[3]，一旦误诊，会导致截然不同的治疗结局，后果严重。RPF可发生于任何年龄，以40～60岁者多见[4]，约占2/3。男性发病较多见，是女性的2～3倍。检索文献发现恶性肿瘤继发性腹膜后纤维化(mRF)比例为8%[5-6]，常见的肿瘤是淋巴瘤[7-9]，也有少见的实体肿瘤，如肾癌、胃癌[10-13]，mRF属于罕见病例，目前多以个案报道发表。

本病例以腹膜后纤维化为初诊收入院，临床症状和体征与原发性腹膜后纤维化无异常，但是治疗疗效差，经过腹膜后组织病理活检镜下可见纤维脂肪组织中成纤维细胞增生，伴广泛玻璃样变性，间质多量小圆细胞弥漫增长，细胞体积小，胞浆少，间质散在多量单个核细胞浸润，以单核细胞和淋巴细胞为主，提示淋巴造血系统增生性疾病可能性大。进一步加做免疫组化检查最终被证实是弥漫性大B细胞淋巴瘤，经过积极的化疗治疗后，淋巴瘤好转，复查双肾、输尿管CT影像显示腹膜后纤维化病情也明显缓解，腹膜后腹主动脉、下腔静脉、髂血管周围软组织密度肿块影较前范围缩小，密度较前增高，周围散在纤维条索影较前减少，肿块与腹主动脉及下腔静脉与髂血管融合成块，与血管界限不清，双侧肾盂未见扩张，膀胱尚可，未见充盈缺损，与文献报道的病例结局相同[7-8]。文献报道淋巴瘤继发腹膜后纤维化抗肿瘤治疗后改善程度明显优于特发性腹膜后纤维化病例，实体肿瘤继发腹膜后纤维化也有相似的特点，如果原发肿瘤得到控制后，RPF可以相应改善[10-12]。

早期识别mRF对诊断和预后很重要，目前随着影像学的不断发展，MR诊断mPF的敏感度为82%，特异度为83%[14]。一项对50例mRF患者MR分析研究显示：同原发性腹膜后纤维化(iRF)相比较，mRF常从肾动脉以上或动脉分叉处以下沿着主动脉延伸，很少出现肾动脉和主动脉分叉之间受累，而且mRF更多是在主动脉后方延伸，很少有尿道和血管受累。mRF病例中出现中段输尿管受累者少见，本病例MR提示病变组织在腹主动脉后方融合成块压迫双侧输尿管上段，血管穿行于其中，未见明显的血管和中段输尿管受累，这与文献报道相似。本病例CT显示腹膜后腹主动脉、下腔静脉，髂血管周围见软组织密度阴影包绕，范围为T12-L5椎体层面，肿块与下腔静脉、腹主动脉及髂血管融合成块，血管界限不清，双侧输尿管受累部分显示不清，左肾增大，右肾缩小，双肾周可见条索影和渗出;MR中显示腹膜后腹主动脉、下腔动脉、髂血管周围见软组织信号包绕，范围较广，为T12-L5椎体层面，并融合成块，界限不清，下腔静脉、腹主动脉及髂血管在肿块内穿行，双侧输尿管上段受累，右侧输尿管完全梗阻变细，右侧肾盂扩张，右肾皮质变薄；左侧输尿管上段受压变细，不完全梗阻，肾盂轻度扩张。双肾周见较多条索样异常信号，与文献报道具有一致性[14]。

综上所述，临床发现腹膜后纤维化，除了考虑常见的诱发因素，尤其是免疫因素中的IgG4相关性疾病导致的腹膜后纤维化以外，更要警惕恶性肿瘤继发的腹膜后纤维化，如果发生误诊，后果严重。mRF不同于特发性腹膜后纤维化，不需要免疫抑制剂治疗，解除梗阻的同时治疗原发肿瘤，随着肿瘤的好转腹膜后纤维化也可以恢复。随着影像学技术的发展，MR诊断mRF的敏感度和特异度达80%以上，同时穿刺或外科手术获取组织病理对早期诊断和预后有重要意义。mRF属于少见病例，本文旨在提醒临床医生对于腹膜后纤维化的患者需要警惕是否为肿瘤继发所致，早期诊断减少临床误诊。