食管癌术前营养状态及其与预后的相关性分析

虎绍丽，胡莉，黄一殊，樊先敏，王雪海

食管癌是临床常见消化道肿瘤，多发于中老年男性，据国家癌症中心公布的最新统计数据，食管癌发生率居我国主要恶性肿瘤的第6位，对我国居民健康造成严重威胁[1-2]。食管癌是由微量元素缺乏、真菌感染、吸烟、饮酒、亚硝胺摄入、基因遗传等多种因素共同作用的结果。手术是食管癌首选治疗方法，可以有效清除肿瘤病灶，但术后可能出现反流性食管炎、呼吸道感染、吻合口瘘、严重腹泻等并发症，对手术效果及患者生存质量造成不利影响[3]。食管癌由于其特殊发病部位，症状主要表现为进行性咽下困难，癌细胞过度增殖消耗大量营养物质，患者术前易出现营养不良问题[4]。目前针对食管癌患者术前营养情况与其预后之间关系研究较少，因此现将在我院治疗食管癌120例患者为研究对象，分析术前营养状况与术后不良预后的关系，以期为食管癌术前营养干预奠定基础，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月—2016年3月四川省医学科学院/四川省人民医院胸外科行食管癌根治术患者120例作为研究对象，男79例，女41例，年龄40～69(54.58±12.01)岁；体质量指数15～25(20.43±4.49)kg/m2； 肿瘤部位：上中下段分别为16、74、30例；病理类型：鳞癌109例，腺癌7例，鳞腺癌4例；TNM分期：Ⅰ～Ⅳ期分别为21例、59例、28例、12例；分化程度：高、中、低分化程度分别为57例、43例、20例。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)患者病情诊断遵循《现代肿瘤学》中标准[5]，经组织病理学证实；(2)治疗过程均在本院进行；(3)年龄17～75岁；(4)患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)其他癌症患者；(2)术后1天内死亡；(3)近期接受化疗患者；(4)接受姑息性治疗患者；(5)食管癌向远处转移者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料调查和相关指标测量: 总结整理患者临床资料，包括性别、年龄、身高、病理分型、肿瘤部位、分化程度、TNM分期，并测量患者体质量指数、腰围、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、术前血红蛋白、白蛋白、红细胞计数、淋巴细胞计数等数据。

1.3.2 营养风险筛查： 根据营养筛查2002评估表(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)[6]评分从疾病严重程度、营养状态受损、年龄3方面评估患者术前营养状态，分析食管癌患者术前营养状态与预后的相关性。采用NRS 2002评价患者术前营养状态，NRS 2002评分≥3分和<3分患者分别属于营养风险组和非营养风险组。

1.3.3 术后患者情况调查以及随访： 所有患者术后均观察至出院，统计吻合口瘘、反流性食管炎、严重腹泻、呼吸道感染等并发症发生率以及住院时间；出院后通过上门探视、电话联系和微信交流等方式随访2年，随访内容涉及患者生存时间。

1.4 指标分析 根据营养风险筛查结果对患者一般资料进行单因素以及多因素分析，比较预后情况以及患者2年累计生存率(至随访结束存活患者人数/随访总人数×100%)

2 结 果

2.1 术前营养状态评价 120例食管癌患者平均NRS 2002评分为(2.88±0.63)分，其中NRS 2002评分≥3分45例， NRS 2002评分<3分75例，营养风险发生率为37.50%(45/120)。

2.2 术前营养风险的单因素分析 2组性别、年龄、身高、腰围、三头肌皮褶厚度、病理分类、肿瘤位置、分化程度、TNM分期、术前血红蛋白以及红细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与非营养风险组比较，上臂围(男<27.4/女<25.4 mm)、上臂肌围(男<25.3/女<23.2 mm)、体质量指数(<18.5 kg/m2)、术前白蛋白(<35 g/L)和淋巴细胞计数(<0.8×109/L)营养风险组患者比例较多(P<0.05)，见表1。

2.3 食管癌术前营养风险的多因素分析 通过Logistic回归分析可知，食管癌术前营养风险的独立保护因素是上臂围、上臂肌围、体质量指数、术前白蛋白和淋巴细胞计数，见表2。

2.4 预后情况比较 营养风险组术后并发症总发生率和住院时间均显著高于非营养风险组(P<0.05)。Spearman相关性分析显示，术前营养风险与术后并发症总发生率和住院时间呈正相关(r=0.232、0.483，P=0.011、0.000)，见表3。

2.5 生存率比较 在为期2年随访中，120例食管癌患者失访4例，其中营养风险组和非营养风险组失访患者分别为1例和3例，随访率为96.7%(116/120)。116例食管癌患者死亡24例，2年生存率为79.3%(92/116)，其中营养风险组和非营养风险组分别死亡11例和13例。经Log-Rank检验，营养风险组和非营养风险组术后2年累积生存率分别为75.0%(33/44)与81.9%(59/72)，且差异无统计学意义(χ2=0.803，P=0.370)，见图1。

3 讨 论

欧洲肠外肠内营养学会倡导NRS 2002是一个营养状况筛查量表，具有操作简单无创、易行且重复性好等优点，可以有效评估住院患者一段时间内营养情况[7-8]。本研究采用NRS 2002评分调查120例食管癌患者术前营养状态，结果显示，45例患者存在营养风险，占37.5%，与近年来国内报道相似[9-10]，证实食管癌患者术前营养摄入与消耗平衡破坏，具有较高营养不良风险。其发生机制可能为，肿瘤细胞快速增殖，消耗大量营养物质；食管占据消化道特殊位置，它一直影响着人们对饮食摄入和食物消化吸收；恶性肿瘤给患者产生更大心理压力，从而滋生各种负面情绪，如抑郁、恐慌等，导致患者食欲不佳。通过准确评估食管癌患者术前营养状态，有助于医师采取积极有效营养支持，降低营养风险，促进机体营养平衡恢复[11-12]。

注：*采用连续性校正χ2检验

表2 食管癌术前营养风险的多因素分析

图1 2组患者2年生存曲线

食道癌患者治疗时病情进展至中晚期，难以吞咽食物，难以通过饮食摄入营养，同时患者肿瘤为消耗性疾病，所以患者可能处于不同程度营养不良状态。体质量指数可用于评估恶性肿瘤患者术前营养状态指标，相较于其他营养指标，检测方法简单、直观。樊荣等[13]指出，食管癌患者体质量指数越低，其营养状态越差，术后发生并发症风险越高。本研究结果显示，体质量指数为食管癌患者术前营养风险独有保护指标。现代营养学研究显示，营养摄入不足时，肿瘤可从患者体内摄取生长所需营养，导致患者病情进一步恶化，营养不足对患者威胁要大于肿瘤疾病本身，而患者体质量指数高则显示出患者可以从外界摄入营养，其有利于患者病情缓解以及后续治疗[14]。有研究者认为，考虑到种族与人群差异，部分体质量指数高的患者也可能存在营养不良[15-16]。上臂围和上臂肌围可以部分反映患者身体状态，有研究显示食管癌患者营养状态与患者上臂围和上臂肌围呈负相关，显示出患者营养状态越差，其上臂围和上臂肌围越小，所以对于上臂围和上臂肌围越大，表明患者身体状态越好，营养状况越

佳[17]。白蛋白是一种重要血液蛋白，由肝实质细胞合成，可以保持血液渗透压平衡，促进内外源性物质运输，具有多种生物学功能。相关研究显示，术前低血清白蛋白是食管癌患者营养不良的重要反映[18-19]，其结果与本研究结果一致。淋巴细胞为患者抵抗肿瘤免疫主要成分，其细胞数减少表明患者免疫功能下降，影响患者预后，而处于营养不良状态患者免疫功能受损严重，机体器官功能受损以及应激反应更为剧烈，淋巴细胞水平变化更为显著，可以较好反映患者营养不良状态，为术前营养风险独有保护指标[20]。但是由于白蛋白具有半衰期短，代谢迅速等优点，白蛋白在反映营养状态方面比淋巴细胞更为敏感[21]。

食管癌患者术前营养状态与其预后存在紧密联系。陈彩文等[22]指出食管癌术前营养不良可导致患者对术后应激反应耐受程度下降，提高术后并发症发生率。孙志勇等[23]发现NRS 2002在预测食管癌患者术后并发症情况方面具有较高准确率，NRS≥3分者术后发生并发症几率更高。本项研究中，营养风险组术后并发症发生率较高，表明术前营养风险可能会增加食管癌患者术后并发症风险，其可能是由于术前营养状态较差患者，蛋白质储备大量损伤，加之手术创伤带来的应激反应可能进一步加剧能量消耗，术后分解代谢处于优势地位，导致肌肉活力下降、免疫功能受到不同程度抑制，增加术后感染、代谢及其他并发症发生率。营养风险对食管癌患者住院时间也会产生明显影响，本项研究结果显示，营养风险组住院时间显著长于非营养风险组，食管癌患者术前营养风险与住院时间关系为正相关，证实术前存在营养风险的食管癌患者住院时间显著延长，可能与营养不良所致的活动能力下降，脏器功能恢复减慢等因素有关。另外有研究者指出，食管癌术前营养风险患者具有更高死亡风险[24-25]，但本研究经生存分析未发现营养风险组与非营养风险组在累积生存率方面的差异，可能由于本研究纳入样本量较小，随访时间较短，今后将扩大样本、延长随访时间以明确术前营养状态对食管癌患者术后生存的影响。

表3 2组术后并发症与住院时间比较 [例(%)]

注：*采用连续性校正χ2检验

综上，术前NRS 2002≥3分食管癌患者术后并发症发生风险较高，且患者住院时间延长，所以对于术前存在营养风险食管癌患者及时给予有效营养支持，可以显著改善患者预后情况。

利益冲突：无

作者贡献声明

虎绍丽、王雪梅：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；胡莉、黄一殊、樊先敏、黄一殊：资料搜集整理，分析试验数据