经胸超声心动图引导可调弯鞘右侧颈内静脉途径封堵小儿房间隔缺损*

朱全伟 王 宁 高明磊 刘大为 卢绪宁 崔 琳 文 平 刘宇航

(大连医科大学附属大连市儿童医院心外科，大连 116012)

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是常见的且最早应用经皮介入技术治疗的先天性心脏畸形。但经股静脉途径介入封堵ASD通常采用放射线引导，对患者和医护人员造成辐射损伤[1]。而且股静脉途径路程较长，血管损伤时有发生，对患儿血管条件有限制。2016年3月开始，我科选择经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)引导代替放射线引导，使用新型可调弯鞘经右侧颈内静脉途径封堵ASD，至2018年9月完成27例，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男11例，女16例。年龄12～17(14.6±1.8)月，体重7.8～12.6(10.2±1.5)kg。均有反复(>3次)呼吸道感染。超声检查提示ASD直径9.0～14.0(11.6±1.6)mm，均为继发孔型中央型。

纳入标准：年龄>1岁，缺损各边缘>5 mm，房间隔总长>30 mm，浅表超声测量颈内静脉内径>5 mm(即大于输送鞘2 mm)，随诊半年以上缺损大小无明显变化。

排除标准：缺损紧邻冠状静脉窦;合并其他需要外科手术处理的心脏畸形；术前存在感染性疾病、凝血功能障碍等影响手术预后的疾病；肺动脉高压右向左分流。

1.2 主要器械

飞利浦iE Elite型超声诊断仪，S8-3探头(频率3～5 MHz)(飞利浦公司，荷兰)；Fustar可调弯鞘[头端可调弯曲角度0°～160°，鞘管总长25 cm，管腔内径7F～9F，国食药监械(准)字2014第3771281号];Cardi-O-fix房间隔缺损封堵器(北京华医圣杰科技有限公司，国械注准20173774478)(图1)。

1.3 手术方法

仰卧位，氯胺酮基础麻醉，无需气管插管。肩部垫高，方便颈内静脉穿刺。麻醉后由超声医师再次核实ASD位置、大小、各边缘长度和厚度以及毗邻情况、各瓣膜反流情况，排除其他心血管畸形。

穿刺颈内静脉，如果穿刺不顺利可以借助浅表超声引导。尽量选择短穿刺针以减少可能发生的血管损伤。穿刺成功后导入导丝，超声医师找到剑突下双房切面，显示上腔静脉，看到导丝证明穿刺颈内静脉无误。分级扩张皮肤及血管，沿导丝送入可调弯鞘。由于婴幼儿颈内静脉与上腔静脉的角度较大，当鞘管进至右侧颈内静脉与右无名静脉夹角，或右无名静脉与上腔静脉夹角时，往往有明显阻力，切忌暴力输送鞘管，应将内芯及导丝拔除，仅以输送器外鞘管继续向前递送，可顺利到达右心房。输送鞘进入长度约等于穿刺点到同侧乳头的距离。可在剑突下双房切面看到输送鞘，在超声引导下调整鞘管深度，当鞘管头端位于缺损口时，调节鞘管头角度，使鞘管头端进入左房(图2A)，勿伸入过深，太深释放封堵器时有损伤二尖瓣叶的风险。100 U/kg肝素抗凝。选择合适封堵器(左伞盘大于ASD最大径4 mm)，在主动脉短轴切面先释放左伞盘(图2B)，超声医师全程监测封堵器伞盘释放过程，左伞盘完全释放后回撤输送鞘，待左伞盘完全与房间隔贴合时放出右伞盘(图2C)。做推拉试验，检查封堵器稳定性。多切面TTE检查有无残余分流、二尖瓣反流，伞盘有无压迫冠状静脉窦(图2D)(如果压迫冠状静脉窦，尝试选择小一号封堵器封堵，如果小号封堵器稳定性差或有残余分流，则改为体外循环下心脏直视修补术)。逆时针旋转输送杆，释放封堵器。超声医师再次检查以上指标。拔出长鞘，压迫止血，绷带加压包扎。

术后超快通道送回普通病房，常规抗感染、抗凝治疗。分别于术后第1、3、6和12个月复查心脏超声、胸片和心电图。

2 结果

27例均经皮介入治疗成功(封堵器稳定，无残余分流、心律失常、瓣膜反流、心包积液)。使用12～18 mm房间隔缺损封堵器，6例术中需要调整位置，无中转开胸或改经放射线引导。手术时间18～26(22.1±2.3)min，均未输血。术后住院时间2～5(3.5±1.2)d，均康复出院。无外周血管损伤、心内感染或心包积液等并发症。随访18～28(23.0±3.5)月，无房室传导阻滞、残余分流、封堵器脱落、血栓发生，心肺功能及生长发育均正常。

图1 房间隔缺损封堵器和可调弯鞘 图2 可调弯鞘经右侧颈内静脉途径封堵ASD的TTE图像：A.调节可调弯鞘头端方向，使之伸入ASD且尽量与ASD垂直；B.释放左伞盘，回拉，使左伞盘尽量与房间隔贴合紧密；C.释放右伞盘；D.四腔心切面观察伞盘形态，未对二尖瓣、冠状静脉窦有影响

3 讨论

自1997年Amplatzer等首次应用Amplatzer封堵器经股静脉途径封堵ASD以来，由于无需体外循环、创伤小、恢复快等优势，经股静脉途径介入封堵术成为继发孔型ASD首选的治疗方案。但股静脉途径路程较长，血管损伤时有发生，而且在相当长的一段时间内，此手术都是在放射线引导下进行，对医护人员和患儿造成辐射损伤，大型昂贵的放射线设备也限制其普及[11,12]。2014年，北京阜外医院潘湘斌团队探索在单纯TTE引导下经股静脉途径封堵治疗简单先天性心脏病，以经胸超声作为唯一的引导工具，避免放射线辐射伤害，能够实时显示心腔内结构、血流及瓣膜，更能动态监测介入的全过程，尽可能避免封堵器释放过程中损伤瓣叶，安全性大大增加，但是鞘管从下腔静脉进入ASD需要一定的技巧，不容易掌握[2～8]。广州医科大学附属第一医院谢少波团队开展食道超声引导下可调弯鞘经颈内静脉封堵ASD，新型可调弯鞘的应用降低了手术技术难度，但是食道超声是有创检查，需要气管插管[9,10]。

我院借鉴以上2家医院的技术，结合2种手术的优势进行改进，在TTE引导下应用新型可调弯鞘经右侧颈内静脉封堵ASD。选择右侧颈内静脉途径封堵，因为婴幼儿颈内静脉较股静脉粗大，且输送路径更短，可以放宽体重和血管对输送鞘型号的限制，降低血管损伤的发生率。常规输送系统操控性差，由于解剖关系，上腔静脉往往与ASD平面接近平行，难以进入ASD缺口，且对于较大ASD，封堵器卡位困难，容易脱落及移位。可调弯鞘为降低鞘管通过房间隔缺损的难度而设计，头端可在0°～160°调节，以便通过房间隔缺损，并让鞘管头端与房间隔平面垂直，能够选择更小型号的封堵器，卡位相对简单，封堵器释放时不容易弹落[13～16]。

基于以上理论，针对体重较小、血管条件难以实施经股静脉途径经皮封堵的ASD，我们使用可调弯鞘在TTE引导下经颈内静脉途径实施ASD封堵术，手术全程在TTE监测下进行，对心内结构、输送鞘管过程和封堵器释放过程可以全程动态监测，安全性高。

尽管可调弯鞘的应用降低了手术操作的难度，但该手术对超声医师和术者要求都非常高，需要经验丰富的超声医师给术者提供尽可能多的准确数据，术中超声医师要尽可能清晰显示各个切面，并根据术者需要及时变换多个非标准切面以显示导丝和导管的位置。术者要熟悉心脏解剖与超声切面的关系，还要掌握高超的手感技巧，能够与超声医师默契配合，尽快完成手术，减少并发症的发生。

采用TTE引导新型可调弯鞘经右侧颈内静脉途径封堵ASD具有适应证广、手术路径短、疗效好、创伤小、恢复快等特点，特别适合于年龄小、经股静脉治疗有难度的患儿。但本研究样本量小，其远期效果仍需增加病例及长期随访来验证。