腹腔镜Prentiss路径睾丸下降固定术28例*

杨周健 刘 钧 黄一东 唐青松 杨 健 陈曹婧 蒲永斌

(四川省绵阳市中心医院小儿外科，绵阳 621000)

腹腔镜手术是治疗高位隐睾的主要措施[1]。1955年Prentiss等[2]提出的手术入路，将睾丸经腹壁下血管内侧下降至阴囊，以后逐渐应用于腹腔镜下操作[3]。国内此技术报道不多[4]。本文回顾我院2017年8月～2019年3月腹腔镜Prentiss路径睾丸下降固定术28例，探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，年龄8个月～7岁3个月，中位年龄1岁10个月。体重指数12.87～22.68(16.93±2.14)。均因阴囊空虚就诊，左侧8例，右侧17例，双侧3例。阴囊及腹股沟区均未扪及睾丸(图1)。彩超于腹股沟区及阴囊未探及睾丸样回声。伴同侧腹股沟斜疝13例，鞘膜积液3例。全麻下检查不可扪及睾丸10例，推挤可于腹股沟管上1/3扪及18例。

病例选择标准：隐睾位置高，即全麻状态下睾丸位于腹股沟管上1/3或不可扪及。

排除标准：①再次手术的隐睾；②术中证实睾丸未发育或缺如；③睾丸距离内环口>1.5 cm；④充分游离精索后睾丸不能无张力牵拉至对侧直疝三角；⑤不能耐受气腹。

1.2 手术方法

气管插管，全身麻醉，仰卧，双下肢外展30°左右，臀部抬高5～10 cm，体外挤压排空膀胱。脐正中开放式建立气腹，压力9～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量0.5～1 L/min，置入5 mm trocar建立观察孔。腹腔镜直视下于脐偏下平面双侧腹壁建立操作孔，置入操作钳、剪刀及电凝钩等器械。观察患侧内环口及睾丸发育情况(图2)，注意保护精索及输精管表面腹膜，用无损伤钳向近端牵引精索及输精管，用剪刀向远端钝锐结合适当游离，直至暴露出睾丸引带，电凝离断引带，将睾丸牵拉入腹腔，腹腔内再次向近端游离精索及输精管，注意保护输尿管、乙状结肠及降结肠(或盲肠及升结肠)。游离满意后，检查睾丸可以无张力牵引至对侧直疝三角处或内环口处(图3)。再次消毒会阴，定位阴囊开口位置，在腹腔镜下用腹腔镜弯钳经腹壁下血管内侧钝性刺入阴囊建立下降通道，由预计阴囊开口处刺破穿出，退出弯钳，经该通道置入吸引器，大血管钳头端经阴囊切口插入吸引器管腔，在吸引器引导下将弯钳置入腹腔，腹腔镜监视下确认睾丸无扭转后，由弯钳钳夹引带残端将睾丸牵引出体外(图4)，再次评价睾丸发育情况及下降满意度，如仍存在张力，可在体外牵引下继续游离，必要时可离断精索表面腹膜，睾丸下降满意后，将睾丸用4-0不可吸收线固定于肉膜(图5、6)。双侧隐睾同样处理。如合并腹股沟斜疝或鞘膜积液，同期行腹膜外疝囊高位结扎或鞘状突高位结扎术[5]。

2 结果

本组28例均顺利完成手术，无离断精索血管，无中转开放，合并腹股沟斜疝13例及鞘膜积液3例均同期行腹膜外疝囊高位结扎或鞘状突高位结扎术。手术时间35～64(45.1±6.9)min，其中双侧3例分别为59、60、64 min。术中出血<5 ml。

术后均未使用止痛药，阴囊轻微肿胀，未放置引流条，无须使用抗生素。麻醉清醒后4 h进水，6 h进流食，无腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻表现，无发热、伤口裂开、伤口感染、阴囊血肿发生，术后1～2 d出院。

28例术后随访1～20(8.5±5.5)月，睾丸均停留在阴囊内，阴囊外观满意，左右基本对称(图7)，腹壁切口隐蔽，无腹股沟疝及鞘膜积液发生，无隐睾复发及睾丸萎缩，睾丸回缩至阴囊上份3例。

3 讨论

图1 术前阴囊外观，右侧隐睾，查体于阴囊及腹股沟区不可扪及睾丸 图2 睾丸位于右侧内环口处，位置较高 图3 精索游离后长度判定，如可由直疝三角拉至对侧直疝三角即可完成下降 图4 睾丸经腹壁下血管内侧下降入阴囊，精索保留良好 图5 睾丸无张力位于阴囊内 图6 术后阴囊外观及Prentiss路径下降示意图：黑色柱状体为腹股沟管，白圈为术前隐睾位置，绿色为腹股沟管路径，红色为Prentiss路径，绿色距离与红色距离相等 图7 术后6个月阴囊外观对称，睾丸位于阴囊内

高位隐睾指睾丸位于腹股沟管上方或腹腔内而不可触及，约占隐睾的20%[6]。对于中低位隐睾多选择单纯经阴囊入路的Bianchi睾丸下降固定术[7]。对于高位隐睾，腹腔镜睾丸固定术已成为首选治疗方案[1,8]。Esposito于2000年报道腹腔镜治疗腹腔隐睾[3]，其优势是能充分游离精索及输精管，但其下降通路经腹股沟管，术后睾丸回缩及复发病例较多，强行下降容易导致睾丸缺血萎缩[9]。虽然Fowler-Stephens手术睾丸可降至阴囊，但该手术需要离断精索血管，睾丸失去了精索血管的血供，术后萎缩病例较多，严重影响手术效果[6]，逐渐被分期的Shenhata手术取代，该手术虽然保留精索血管，但该术式需要分期完成，且缺乏大宗病例报道，长期临床效果尚不能评价[10,11]。Prentiss等[2]1955年报道的睾丸下降固定术优点是：①睾丸下降路径与传统腹股沟管路径相比缩短1/3；②睾丸下降至阴囊无张力或张力较低，术后睾丸并发症少。但开放手术创伤大，需要离断腹壁下血管，也容易损伤膀胱。Esposito等[3]2000年报道腹腔镜Prentiss路径睾丸下降固定术，手术操作简单，学习曲线短，且无须离断腹壁下血管(图4)，效果良好，建立下降路径无需腹腔镜下切割、游离及缝合，较传统腹股沟管方式技术难度无增加，手术在腹腔镜下完成，无膀胱及腹壁下血管损伤，也可避免分期手术。本组均顺利完成手术，手术时间(45.1±6.9)min，最短35 min，随访未见复发及睾丸萎缩，效果确切。

经Prentiss路径睾丸下降固定术的手术要点如下：①术前要排空膀胱，对术野的暴露及建立下降路径时避免膀胱损伤至关重要。可在术前让患儿自行排尿，或麻醉后体外按压，无须使用尿管导尿。②患侧操作孔需结合睾丸的下降路径建立，避免睾丸下降时有夹角存在影响血供。③游离精索及输精管时尽量保留其表面腹膜，腹膜的存在是对精索血管的保护。如尚未充分游离睾丸前离断腹膜，牵拉时容易扯断精索血管。如睾丸位于阴囊，精索完全游离后仍存在张力，可横断腹膜。④对于游离睾丸的腹股沟管及下降Prentiss路径开口无须缝合或结扎[12]。本组如术前无伴发鞘膜积液或腹股沟斜疝，均未行鞘状突高位结扎术，术后无腹股沟斜疝及鞘膜积液发生。⑤开展该术式要有传统腹腔镜睾丸下降固定术的基础，能顺利游离睾丸、松解精索。⑥下降距离判定方式：精索游离充分后将精索牵至患侧直疝三角处，然后将睾丸向对侧内环口处牵拉，如睾丸能无张力到达对侧直疝三角，即可完成下降(图3)。⑦睾丸下降需无张力下降至阴囊底部，本组均无张力下降至阴囊，随访观察，即使睾丸有回缩现象，但也不会隐睾复发。

经Prentiss路径睾丸下降固定术虽然有微创、睾丸下降满意、术后并发症少的优势，但应谨慎选择病例。我们的经验是：①如睾丸距离内环口>1.5 cm，建议选择分期手术。虽然经Prentiss路径可明显缩短下降距离，但睾丸位置过高，精索过于细短，仍下降困难，很难达到手术效果，可行一期Fowler-Stephens手术，同样选择Prentiss路径下降睾丸，以缩短睾丸下降路径，减少血管张力，避免对腹股沟管进行过多解剖，局部瘢痕疏松，血管下降路径无转角，对血管压迫轻微，特别是对于睾丸血供有障碍者，有利于睾丸存活。但位置过高病例，为尽可能保证睾丸存活，建议选择Shehata术式[10]。②复发病例也不适宜首选Prentiss路径睾丸下降固定术，因为复发病例局部解剖破坏，精索及睾丸与周围组织粘连紧密，游离困难，术中容易损伤精索血管、输精管及睾丸组织。对于复发病例，我们均选择开放手术。

综上，对于位置相对过高的隐睾，如睾丸距离内环口<1.5 cm，充分游离精索后睾丸能无张力牵拉至对侧直疝三角，经腹壁下血管内侧的Prentiss路径睾丸下降固定术简便、易学，可将睾丸无张力下降至阴囊，术后随访效果良好。