AngioJet血栓清除联合置管溶栓治疗下肢急性缺血

乔延松 吕引娣 孙 超 权晓华

(西安医学院附属宝鸡医院影像科，宝鸡 721006)

急性肢体缺血(acute limb ischemia，ALI)是临床急症，尤其是下肢急性缺血，如果不及时处理，可导致截肢甚至危及生命，30天病死率高达15%，截肢率10%～30%[1]。AngioJet作为一种新型腔内血栓清除器械已经越来越多地应用于ALI的治疗，但单纯行机械血栓清除(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)往往不能取得满意的血栓清除效果。2015年6月～2018年6月，我们对38例下肢动脉急性缺血行AngioJet联合尿激酶导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)，取得较为满意的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男23例，女15例。年龄57～85岁，(68.1±7.0)岁。均为急性病程，表现为缺血侧下肢“5P”症状(疼痛、苍白、无脉、麻木、运动障碍)，左侧14例，右侧24例。发病至就诊时间3～96 h，中位数31.5 h。入院体检均有患肢皮肤苍白，缺血平面以下皮温明显低于对侧，患侧足背、胫后动脉搏动弱或消失；7例有溃疡，位于小腿3例，足部4例，直径1.4～6.5 cm，(4.21±1.96)cm。术前踝肱指数(ankle brachial index，ABI)0.14～0.62(0.36±0.11)。依据2017欧洲心脏病学会外周动脉疾病指南下肢Rutherford分期[2]，Ⅱa期19例(无或轻微感觉缺失，无运动功能障碍，多普勒不可探及患足动脉血流，可探及静脉血流)，Ⅱb期13例(超过足趾的感觉障碍，轻中度运动功能障碍，多普勒不可探及患足动脉血流，可探及静脉血流)，Ⅲ期6例(患肢严重感觉功能障碍，重度肌麻痹，多普勒不可探及患足动脉及静脉血流)。多普勒超声或下肢动脉CTA提示病变位于髂动脉11例，股腘动脉23例，膝下动脉4例，均为完全血栓闭塞性病变。合并高血压24例，糖尿病9例，冠心病17例，心房颤动(房颤)11例。

病例选择标准：诊断为下肢动脉急性缺血，术前评估经积极开通闭塞动脉可能挽救患肢；全身状况良好(包括心、肝、肾功能)，凝血功能正常，可以耐受该手术；患肢最近2～4周无活动性出血、外伤史。

1.2 治疗方法

使用Artis Zeego血管造影机(德国西门子)。经健侧股总动脉逆向穿刺，置入6F血管鞘，经鞘置入5F造影导管行患肢动脉全程造影，了解阻塞部位及范围。交换置入6F翻山鞘(美国COOK公司)，导管导丝配合下通过患侧下肢动脉闭塞段，依据导丝通过病变段血管的阻力进一步明确是否为血栓成分(如果导丝通过病变段血管时头端无变形且通过时阻力较小，则判断为血栓性病变)。造影显示膝下动脉有一条或多条流出道动脉时，根据流出道血管直径选用适当直径的保护伞(Spider FX，美国Medtronic公司)置于正常血管段，以避免远端栓塞。交换置入6F AngioJet血栓抽吸导管(Solent Omni，美国Boston Scientific公司)并调节为喷药模式进行病变段药物喷洒(尿激酶10万U+0.9%氯化钠注射液100 ml)，喷洒尿激酶并等待15～20 min。再次造影确认血栓位置，并连接抽吸液体(肝素3000 U+0.9%氯化钠注射液500 ml)进行血栓抽吸，喷药及抽吸时导管移动速度均为1～2 mm/s。抽吸480 s后造影了解血栓清除情况，于残余血栓内置入5F UniFuse溶栓导管(上海美创)，固定溶栓导管及鞘管后返回病房，继续尿激酶溶栓治疗，尿激酶25万U+0.9%氯化钠注射液100 ml匀速经溶栓导管泵入，间隔时间持续泵入肝素盐水20 ml/h(肝素12500 U+0.9%氯化钠注射液500 ml)。术后均给予增加水化、碳酸氢钠碱化尿液，适当剂量呋塞米利尿。

定期(2～3天)复查造影，如果残余血栓全部溶解则拔除溶栓导管，留置溶栓导管不超过7天，如溶栓7天后复查仍残留血栓，则进行球囊扩张和支架置入。溶栓期间定期监测凝血功能并维持活化部分凝血活酶时间(APTT)在60～100 s，如出现活动性出血或APTT明显升高则酌情减少尿激酶用量或停止溶栓。围手术期均予以双抗血小板治疗(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)，房颤者予单抗血小板(阿司匹林100 mg)+抗凝(利伐沙班15 mg)治疗。

1.3 疗效评价

技术成功的判断标准：闭塞的动脉血管再通，残余狭窄≤30%。依据置管溶栓后的最终造影结果评估血栓清除率[3,4]，血栓清除率(%)=[(治疗前血栓体积-治疗后血栓体积)/治疗前血栓体积]×100%，每个血栓体积按πr2l计算，所有血栓体积之和。血栓清除率分级[5]：血栓清除率>90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，<50%为Ⅰ级。观察围手术期并发症，术后经临床及超声随访至少6个月。截肢的指征：缺血肢体感觉、运动功能丧失，皮肤出现花斑样改变，或因缺血肢体出现感染加重、心、肾、肝等器官功能障碍。

2 结果

38例手术技术成功率为100%，保肢率94.7%(36/38)。

CDT时间6～48 h，(26.8±10.1)h；尿激酶总用量25万～200万U，(67.8±32.0)万U。其中13例行球囊扩张+支架植入。血栓清除率>90%(Ⅲ级)27例，50%～90%(Ⅱ级)11例。术后即刻患肢ABI为0.78±0.08，较术前0.36±0.11明显升高(配对t检验，t=-20.050，P=0.000)。1例成功保肢病例DSA见图1。38例均出现不同程度血红蛋白尿，经过水化利尿等处理，血红蛋白尿均在术后72 h内消失。3例溶栓过程中局部皮下瘀斑，2例溶栓结束拔除股动脉留置鞘管后穿刺部位少量渗血，均经对症处理治愈，无严重出血及远端动脉栓塞。术后24 h肌酐(68.89±21.04)μmol/L，与术前(64.84±26.81)μmol/L差异无统计学意义(t=-0.724,P=0.474)；术后24 h血红蛋白为(127.29±14.31)g/L，较术前(134.42±15.12)g/L明显下降(t=6.309,P=0.000)。2例截肢，其中1例术前即存在溃疡5.6 cm，Rutherford Ⅲ期，1例术前无溃疡，Rutherford Ⅱb期，术后出现约7 cm溃疡，血栓清除率分别为52.0%、80.5%，术后小腿溃疡经清创负压吸引仍无法愈合，并出现小腿肌肉坏死，分别于术后7、12天行大腿下段、小腿中下段截肢(图2、3)。另36例术后症状明显改善，其中25例患肢“5P”症状消失，11例患肢术后仍存在不同程度的运动功能障碍，无围手术期相关并发症。36例术后经临床及超声随访6～24个月，(15.1±5.6)月，患肢血流通畅，无血栓复发及截肢。

3 讨论

ALI常见的原因有动脉疾病进展、心源性栓塞、支架内急性血栓形成、主动脉夹层等，基本病理类型为栓塞和血栓形成[2]。下肢动脉急性缺血通常起病急，表现为“5P”症状(疼痛、苍白、无脉、麻木、运动障碍)，具有较高的截肢率和病死率[6]。随着血管腔内技术的不断发展，下肢动脉急性缺血的治疗由外科手术逐步转为腔内治疗。目前针对ALI的治疗方法主要包括大腔导管血栓抽吸、动脉切开结合Fogarty球囊取栓、CDT、PMT等[7]，何种方法治疗效果最优尚无一致结论。大腔导管血栓抽吸联合置管溶栓治疗周围动脉急性血栓闭塞可以获得较好的血管开通率[8]，但操作繁琐，对于与血管壁黏附紧密的血栓效果欠佳。Fogarty球囊取栓曾是治疗动脉血栓的主要方法，但手术创伤较大，并且取栓过程中可能对动脉内膜造成损伤，对于存在基础狭窄病变的血管治疗效果欠佳[9]。2016美国心脏协会(AHA)指南推荐对于可挽救肢体行CDT有效[10]，但是在临床工作中，行CDT并不能快速清除血栓，长时间卧床溶栓给患者带来不适且增加出血及感染风险，并且对于亚急性血栓或陈旧性血栓CDT的效果欠佳[11]。

近年来，AngioJet机械血栓清除越来越多地应用于临床，其利用伯努利原理，即通过高速喷射的液体击碎血栓并在导管抽吸侧孔处产生负压，从而将击碎的血栓抽出体外。AngioJet可以快速清除血栓，恢复血流，并且减少溶栓药物使用剂量，应用于下肢动脉血栓清除安全、有效[12,13]。但是对于ALI，由于AngioJet血栓抽吸时间限制，并且部分患者血栓负荷量较大，单纯行AngioJet抽吸通常无法完全清除血栓，而此时结合CDT治疗会取得较为理想的治疗效果[14]。目前国内关于应用AngioJet血栓清除联合CDT治疗下肢动脉急性缺血的相关报道较少，本研究旨在探讨这一治疗方法的安全性、有效性，并总结应用经验。

田丰等[15]使用AngioJet吸栓模式裂解血栓，然后采用喷药模式以达到增加溶栓药物作用面积的目的。本组38例发病时间3～96 h，病程属于急性期，采用喷药模式时AngioJet导管头端高速喷射的药物就可以击碎新鲜血栓，从而使溶栓药物与血栓充分接触，等待一定时间后进行血栓抽吸可以取得较为满意的血栓清除效果。本组38例均采用PMT+CDT治疗，技术成功率100%，血栓清除均为Ⅱ级或Ⅲ级。其中13例经留置溶栓导管溶栓36～48 h后复查仍残余血栓并管腔狭窄影响血流，考虑陈旧性机化血栓，行球囊扩张及支架植入。Galanakis等[16]报道16例下肢ALI，Rutherford Ⅱa期6例，Ⅱb期10例，均行球囊扩张及支架植入，经临床及超声随访1～72个月，1年一期通畅率高达93.7%(15/16)。本组13例术后彩超复查患肢血流通畅。其中2例术后小腿及足部溃疡经清创负压吸引仍无法愈合，并且出现小腿及足部肌肉坏死，最终分别行大腿下段、小腿中下段截肢术，总体保肢率为94.7%。李宏伟等[17]报道75例ALI单纯CDT治疗的时间为(98.8±46.3)h，尿激酶总用量(184.0±102.8)万U，血管开通成功率为93.3%(70/75)，总体并发症发生率为30.7%(23/75)。本组38例CDT时间短[(26.8±10.1)h]，尿激酶总用量为(67.8±32.0)万U，并且CDT期间未发生严重出血等相关并发症，血栓清除率Ⅲ级27例(71.1%)，Ⅱ级11例(28.9%)，ABI较术前明显提高，保肢率达94.7%，说明该剂量溶栓效果较好并且安全性高。

AngioJet血栓清除及置管溶栓过程中应注意以下几点：①血栓清除之前先利用AngioJet导管进行溶栓药物喷洒，使溶栓药物与血栓充分接触，提高血栓抽吸效率。②当腘动脉或膝下动脉有一条或多条流出道血管通畅时，建议采用栓塞保护装置预防血栓脱落造成远端栓塞。本组均在血栓抽吸前于患肢远端流出道置入栓塞保护装置，均未出现远端动脉栓塞。③对于血栓抽吸后的残余血栓行CDT有效。CDT后的管腔残余狭窄多由慢性机化血栓或原本动脉基础病变造成，行球囊扩张或支架植入可以解决。④围手术期应常规给予适当水化及利尿处理，以预防AngioJet血栓抽吸术后肾功能受损。本组38例术后均出现不同程度血红蛋白尿，72 h之内可以缓解。⑤术前应关注有无贫血，根据血红蛋白水平适当控制抽吸时间。本研究使用6F AngioJet导管，血栓抽吸时间均不超过480 s，术后血红蛋白较术前降低平均不超过10 g/L。⑥AngioJet血栓抽吸术中注意轻柔操作，警惕迷走神经反射，一旦出现应立即停止抽吸操作，并做好相应的急救措施。

图1 患者男，72岁，左下肢动脉急性缺血Rutherford Ⅱb期，既往高血压、房颤病史：A、B.术前左下肢动脉造影示左下肢股浅动脉中段以远闭塞，胫前动脉、腓动脉通过侧支循环部分显影；C、D. AngioJet血栓抽吸后造影示股浅动脉、腘动脉仍残余多处管腔充盈缺损；E～H.尿激酶置管溶栓(50 万U/24 h)2天后造影示股浅动脉、腘动脉、膝下动脉全程血流通畅 图2 患者男，59岁，突发右下肢疼痛2天入院，既往高血压病史，诊断右下肢动脉急性缺血Rutherford Ⅱb期:A～C.术前造影示腘动脉P3段、胫前动脉、腓动脉、胫后动脉血栓，胫后动脉远端、足底动脉流出道尚通畅；D、E. AngioJet血栓抽吸及置管溶栓72 h、球囊扩张术后造影，腘动脉、膝下动脉仍残余血栓，最终行小腿中下段截肢 图3 患者男，71岁，突发左下肢冰冷、疼痛4天入院，既往高血压、2型糖尿病、房颤病史，入院时小腿前区皮肤发黑溃疡，诊断左下肢动脉急性缺血Rutherford Ⅲ期:A～C.术前造影示左侧股浅动脉、腘动脉、膝下动脉血栓形成；D～G. AngioJet血栓抽吸及置管溶栓48 h后造影,股浅动脉血流通畅，腘动脉、膝下动脉仍残余血栓，患肢小腿及足部皮肤持续花斑、溃疡，感染指标持续升高，最终行大腿下段截肢

综上所述，AngioJet血栓清除联合置管溶栓术治疗下肢动脉急性缺血安全、有效，部分患者需结合腔内球囊扩张及支架植入以获得更佳疗效。但本研究样本量偏少，且属于回顾性研究，仍需要大样本、前瞻性研究证实。