基于气血关系探析清代医家吴澄《不居集》诊疗血证的思路

张佳乐，张逸雯

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700）

血证是指由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患［1］。中医学有着丰富的血证诊疗经验。《黄帝内经》最早提出了气血的生理功能以及病理表现，“气有余即是火”之论，奠定了丹溪对血证多以滋阴清热之法论治。张景岳提出，血证的核心病机在于有火无火，气虚气实。汪机诊治血证重视健脾补气，其在血证用药中以参、术、芪为主药，益脾气，助统血之功，防血外溢，亦可增强脾之运化，以补气生血［2］。王纶提出，血证为“无根之火浮于外”，认为气虚和浮火是血证的主要病机。吴澄治血证八法，以气虚、气陷、气逆、气滞四法统领血证诊疗。唐容川则以阴阳水火气血理论剖析血证之病机［3］。我们阅先贤之论，认为气机失调是血证的核心病机，诊疗血证当先辨气血之关系，兹不揣浅陋，论述如下，请诸方家指正。

1 气血之关系

1.1 生理关系

气属阳，是构成和维持人体生命活动最基本的物质之一，由父母先天之精先身而生，合后天水谷之气及肺所吸入的自然界清气而成。《灵枢·营卫生会》提出，“人受气于谷”，故而水谷之气最为重要，先天之精气亦须依赖于后天水谷之气的充养，方可生生不息。《类经》提出：“精、气、津、液、血、脉，无非气之所化也”，故气能生血。同时，气的温煦和推动功能，一方面促进人体的生长发育；另一方面推动血脉运行于周身。气的固摄作用可固摄血在脉道中运行。因此气生血、行血和摄血的生理功能界定了气为血之帅，统帅血液之运行。

血属阴，是循行于脉中富有营养的红色液态物质，亦是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《妇人大全良方·调经门》载：“血者水谷之精气也”，血的生成主要依赖于中焦水谷精微的充养以及肾中精气的培育。血液具有营养、濡润之功，其充盈能为脏腑气机运行提供动力。血足则气盛，故血能化气。而气依附于血和津液运行于周身，故血能载气，为气之母。

气属阳，主动；血属阴，主静。二者一阴一阳，相互维系。《医学真传》载：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”两者都源于先天肾中之精气和后天脾胃化生的水谷精微，气血调和，则人体生命活动正常进行。但气为血之帅，其主动和温煦的生理特征能够推动血液运行。因而从生理上来看，气血之间以气的统帅作用为主导。

1.2 病理表现

从气血的病理表现来看，若气血之为病，气病必及血，血病亦及气，而气为血之帅，主防御的功能则提示着气病及血为多见，气血失调所致的血证，则是以气为主导。

气之病变，包括气的生成不足或耗散太过，气的运行失常，以及气的生理功能减退等，具体表现为气虚、气陷、气滞、气逆、气闭、气脱等诸多方面。气的虚衰和升降出入之异常，必然影响及血。如气虚则血无以化生，血必因之而虚少；气虚则推动、温煦血液之功减弱，血必因之而凝滞；气虚则统摄功能不足，则血必因之而外溢。气滞则血必因之而有瘀阻之象；气机逆乱血必随气上逆或下陷，甚则上为吐血、衄血，下为便血、崩漏。

血的生理功能异常，主要表现为血液的生成不足或耗损太过，血液的运行失常，以及血液濡养功能减退等诸多方面，如血虚、血瘀、血热和出血等。在血液亏虚和血运失常时，也必然影响及气。如血虚则气亦随之而衰；血瘀则气亦随之而郁滞；血脱则气无所依而脱逸［4］。尽管气血之间在病理上相互影响，但仍以气之失常为主导，《素问·举痛论》载：“百病生于气也”，气之运行异常则血运不利，而血运异常又多由气失统帅所致，因此，从二者病理角度而言，气虚是血证病机的原始证候要素之一。

2 气机失调而致血证之治法方药

清代医家吴澄在《不居集》中提出血证治疗八法（气虚、气陷、气逆、气滞、虚火、实火、内寒、外寒）。吴澄认为八法“以气为主，贯通寒热虚实”，吴澄在血证八法扼要总纲中，将八法简化为气虚、气实、气寒、气热四法。气为血之帅，吴澄立血证八法，以气为统领，抓住了失血的本质，因“气为血之帅”，能统摄血液在脉中运行。因此，尽管“气病必及血，血病亦及气”，但从病机的转化来看，总归是以气之失调开始，又以气机调和而结束。气属阳，《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”“凡阴阳之要，阳密乃固”，所以《医贯·血证论》又提出：“盖天地间之理，阳统乎阴，血随乎气，故治血必先理气。”而临证以调整气机为主要思路，不仅可使气运正常，血亦可得以固摄，循脉运行有力。所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”“血脱者必先益气”，如是而已。

吴澄在其著作《不居集》一书中提到“中气虚则不能摄血”“气逆则血随气升，气滞则血随气积”，而吴澄引《景岳全书》“气不足便是寒”之论，提出“内寒则寒从中生，而外寒则营不能营，卫不能卫，表受重寒”，至于火，“火不自生，因气而化”，吴澄认为“气化为火，气愈虚矣。火动乎血则血又更虚矣”。因此，气与血之间，从生理关系到病理变化，再到临床诊疗，密切相关，而以调整气机为纲，在血证的诊疗中具有一定的指导意义。我们试以吴澄血证论述为指导思路，从气血关系出发，分析血证之治疗思路。

2.1 气虚失血，补气升提

吴澄提出“气之离，未有不由于血之散；而血之脱，未有不由于气之虚”，因此，善治血证者，不治其血而治其气，气为血之帅，气旺则阳能统阴。而气虚统血无力，则易引发各种出血。对于气虚失血，多立补中益气之法，而对于血脱之证，则必先益气。

气虚除阳气虚之外，阴气虚亦会导致出血，吴澄认为：“气失其正则为火，气化为火，气愈虚，火动乎血，则血又更虚矣”，因此，虚火之血，需补其真阴，使水升火降。而《景岳全书》载：“气不足便是寒”，张景岳认为“今人之气有余者，能十中之几？其有或因禀受，或因丧败，以致阳气不足者，多见寒从中生，而阳衰之病，无所不致。……矧庸医多有不识，每以假热为真火，因复毙于无形无响者，又不知其几许也”，气虚挟寒乃阳气虚衰，真火不足，外来之寒不能御，内寒已然从中生。而内寒所致血证多为营气不足，命门虚衰，无根之火上泛，则血液妄行，当温补命门，引龙雷之火归元。

2.1.1 房劳咯血，健脾益气 《石山医案》载一气虚案：患者因房劳咳血，加肾阳不足，其脉皆“濡缓而弱，独右关沉微，按之不应”，故而一派血虚阳弱之象，因右关沉微，两关俱主中焦，汪氏凭脉证认为此乃脾气虚，《素问·玉机真藏论》载：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《素问·金匮真言论》载：“夫精者，生之本也。”胃与肾在精气的来源及化生上有着相互依存、相互为用、相辅相成的密切关系。肾阳不足可以养胃生津法，恢复胃的腐熟之力，以助气血生化，汪氏治以健脾益气之法，以参、芪、术健脾养胃，白芍、麦冬滋养胃阴，茯神健脾养心，酸枣仁安神养肝血，陈皮调畅气机，以使补而不滞。

此案为咳血，可见其出血量不多，主要病位应在呼吸系统，以肺卫为主。我们认为，血证临床辨证一定要关注出血量的多少，此案虽病位在肺，但核心病机为肾阳不足，临床表现又是以脾气虚为主。因此，由肾阳虚导致的脾气虚，肾阳失于潜藏，发为咳血。其标在肺，其本在肾，其治在脾，此为隔治之法。培土生金，金水相生。总的来说，中焦气血生化有源，培补后天以养先天。

2.1.2 虚火上炎，降气不必降火 阴气虚所致出血乃虚火之血，宜降气为要。虚火上炎，而需要补其真阴，使水升则火自降。《血症良方》载一药，认为“（诸血证）皆可治者，莫若童便之为第一良方也”，该书作者潘为缙认为“服凉药者，十无一生，服童便者，百无一死”，认为童便作为津液之浊者，渗入膀胱而出，与血同类，专走血分，能清虚热，可滋阴顺气，活血化瘀，使火不上炎。

中医学强调援物比类、司外揣内的原则，童便是经肾气温煦的产物，“纯阳之体”的温煦对气阴两虚者达到“从阳引阴”之效，尤其对阴虚出血者颇为适宜。但从现代医学的角度来看，这种作用常需通过激素类的物质实现，但“童子尿”中是否含有某些激素成分仍需进一步研究［5］。我们认为，虚火之血，宜养阴清热，而实火宜立疏导之法，苦寒泻火可用，但中病即止，如《医法圆通》载：“血下既多，元气即损，转瞬亦即是寒”，故而，可仿照缪希雍“降气不必降火”之法，降气行血则血循经络。

2.2 气实失血，活血行气

《不居集》载：“气实者，非正气实也，乃邪气、火气实也”，火气实则气逆，邪气实则气滞，血以下行为顺，上越为逆，因血不自行，需气之推动方能运行，故而血逆责之气逆，临床常见因怒伤肝木，气逆于上，血随气乱而吐血不止之症，仿缪希雍“降气不必降火”之法，《先醒斋医学广笔》载：“气降即火降，火降即气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。”气顺而火自熄。《素问·举痛论》载：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《杂病源流犀烛》载：“气逆，火病也。”《临证指南医案》载一吐血医案：“暴怒，肝阳大升，胃络血涌甚多，已失气下行为顺之旨。仲淳吐血三要云：降气不必降火。目今不饥不纳，寒腻之药所致。”药用：“炒苏子、降香汁、山栀、炒山楂、郁金、茯苓、川斛、丹参”。此案患者因暴怒而致肝阳亢盛，再加寒凉药所伤，肝气不疏，郁而化热，胃气不降，不知饥纳，缪希雍认为：“降火必用寒凉之剂，反伤胃气”“郁金为治吐血之圣药”，叶氏仿《先醒斋医学广笔记》中“降气不必降火”立法，药用苏子、降香降气；山楂、郁金疏肝和胃；茯苓、石斛利水养阴；恐胃络有瘀血，故加丹参活血化瘀。此外，有研究表明，郁金有抗炎、镇痛解热；抗血栓、改善血液循环等作用［6］，这或是缪希雍重视郁金的原因。

气滞则血亦滞，血随气积，血液停留，凝而不散，则形成瘀血的病理状态。我们认为，针对因气滞而致血滞者，首以行气为先，气行则血行；因瘀血停留而致气滞者，仍可以行气为主，辅以活血化瘀之法，气行则血顺，血顺则气行。《临证指南医案·便血》载一中满气滞而致便血医案：“中满过于消克，便血，食入易滞，是脾胃病。血统于脾，脾健自能统摄。归脾汤嫌其守，疏腑养脏相宜。”药用：“白术、山楂、茯苓、陈皮、谷芽、麦芽”。案中患者因脾胃气滞而致脾气不健，摄血无权，叶氏立“疏养”之法，方中山楂、陈皮、谷麦芽和胃消积，以疏为主；白术、茯苓益气健脾，以养为法。我们曾认为叶氏所言“归脾汤”是为气滞愈后，养血安营之法［7］。健脾消积法是前法，而归脾汤是后法［8］。但其后我们认为此案预后仍以理中焦、健脾气为主，而归脾汤的作用点在心血之不足，恐不符合其方证。故针对此案预后可以用四磨汤、保和丸等健脾理气类方药，以恢复脾气之健运。

3 结 语

血证之病机责之于火热熏迫、迫血妄行；气虚不摄、血溢脉外两大类。前者为气有余，迫血妄行；后者为气不足，气虚不固。因此，血证的核心病机，即气之失常。从生理关系来看，气血源于先天肾中之精气和后天脾胃化生的水谷精微，气为血之帅，推动血液运行，气血之间以气的统帅作用为主导；从气血的病理表现来看，气之运行异常则血运不利，气血失调所致的血证，更多的是以气为主导。故而，吴澄《不居集》血证八法“以气为主，贯通寒热虚实”，并简化为气虚、气实、气寒、气热四法。临床以调整气机为主要治则，根据病情立法处方，往往收效。但气血之间的关系，如同太极图上的阴爻和阳爻一样，生生不息，循环往复，如《素问·六节藏象论》载“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”。因此，血证为病，从自然界阴阳的角度来说，应做到“必先岁气”，顺应四时阴阳，方能做到“无伐天和”。