从温阳健脾论治非酒精性脂肪性肝病

陈 浩，徐慧超，张冉冉，李若瑜，刘晋芳，刘 杨，苗宇船

（山西中医药大学基础医学院，山西晋中030619）

非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）在中医学中无此病名，但《难经》中载有“肝之积，名曰肥气”；《古今医鉴》中记载“胁痛或痰积流注于血，与血相搏留为病”；《灵枢·百病始生》云“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不祛，而积皆成矣”。以上论述的证候均类似脂肪肝，并根据该病多因饮食不节，过食肥甘厚味等致使脾运不及，聚湿生痰，痰阻气滞，血行不畅，痰浊气血相搏结，留于胁下等特点可将其归属于中医“积聚”“湿阻”“瘀证”“痰浊”“肝胀”“积证”“肝癖”等病证。肝藏血，主疏泄；脾主升清，主统血，主运化。肝脾二脏在生理病理及治疗上有密切关系。生理上二者疏泄与运化互用、藏血与统血互调、升降与出入互协；病理上二者“木郁乘土”“土壅木郁”，一脏发病即可累及另一脏；治疗上二者可肝脾同治，肝脾互调［1］。李东垣在《脾胃盛衰论》中提出，疾病之变，以脾胃为中心旁及四脏，故临床辨证要以脾胃为重，兼顾余脏。脾土虚弱，土不荣木；脾失健运，生血无源，则肝体失养，久则阴损及阳，肝阳亦虚。由此可见，脾阳虚衰可累及肝脏，导致非酒精性脂肪性肝病的发生，当以温阳畅脾为基本治则以达温补脾阳、调畅气机之功。

1 非酒精性脂肪性肝病的病因病机

本病多因饮食不节、劳逸无度、情志失调、久病体虚等引起，导致肝失疏泄、脾失健惰，湿邪内侵，痰浊内蕴，痰瘀互结。阻滞于肝，久而发病。

1.1 劳逸失度，起居无常，脾阳不振，肝脾互损

《素问·宣明五气论》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”睡眠不规律、饮食饥饱失常、久坐不锻炼等不良生活习惯都可以引起气血的运行紊乱，导致脾胃运化失常，致使脾阳虚衰［2］。过劳少逸，可耗气伤脾，气血耗伤，积劳成疾，损伤形体；贪逸少劳，可致筋骨懈堕，气血壅遏不行，使脾失健运，从而导致肝脾失养。

1.2 情志内伤，伤及肝脾，气机不舒，痞结于肝

气机是指人体中气的运动变化，而“肝主疏泄，为气机之枢”，能调畅全身气机，推动血和津液运行，肝喜调达而恶抑郁，肝气通达，则气血调和、经络通利、津液输布正常。由此可看出，肝通过对气机的调畅实现对气血津液代谢的调节作用。若情志抑郁，肝失疏泄则会影响机体气血津液的运行，肝气郁积日久生痞，内积于肝，从而发病，影响机体正常的生命活动。

朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”周学海在《读医随笔》中言“肝气疏、心气畅、血流通、筋条达，而正气不结，邪无所客也。”七情失调，既可直接伤及内脏，致使脏腑功能紊乱，也可导致气机升降失调，影响气、血、津液的运行［3］。脾阳衰惫，久而伤肝，致使肝气郁滞，变生他病。肝郁、脾阳虚互为因果，脾的运化有赖于肝的疏泄功能正常，肝失疏泄则脾失健运，进而水谷不能归于正化，精微不能输布，从而影响肝气疏泄。

1.3 饮食不节，过食肥甘，脾阳不温，痰湿内生

《素问·痹论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”饮食规律，营养均衡，脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态［4］。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”叶天士在《临证指南医案》中云“但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度。”若嗜食肥甘厚味，阻碍脾胃运化，脾失健运，水谷精微不能输布转化为卫气营血，反成痰浊膏脂，蕴结于肝，则成“膏粱之变”；因肥能生热，甘能壅中，肥甘太过可壅滞中焦，损伤脾胃，进而化湿生热，火热炼津为痰，痰湿内蕴而变生本病；若食入过饱，可致脾胃受损，健运失常，饮食不化，聚湿生痰，外溢于肌肤则为肥胖，内积于肝脏则为脂肪肝。

《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”脾居中焦，主运化。人体精、气、血、津液的化生，均赖于脾胃运化的水谷精微。脾主运化水液，喜燥恶湿，外感湿邪常易困脾，致脾阳不振，运化无权，从而使水湿内生。脾的运化功能正常，则能提供充足的物质化生精、气、血、津液等，发挥其生理功能；若脾失健运，则出现精、气、血、津液化生不足、转运失调，且使水液在体内聚积产生水湿痰饮等病理产物。脾胃阳气虚衰，脾胃不能化物，导致人体失养，进而影响其他脏器的功能，久之则形成诸多变症［5］。

1.4 久病体虚，禀赋不足，脾失濡养，瘀血内停

脾胃为后天之本，腐熟功能下降则导致机体无源可滋；肾为先天之本，生精功能下降则无以维持各脏器功能的正常发挥。年老体衰，久病体虚，营卫失和，脏器渐衰，无力运行，肝、脾、肾失于濡养，致使功能失调，气血津液运行不畅，停滞于内，瘀阻于肝而发病。

《素问·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”寒性收引，寒性凝滞，而血液得温则行，遇寒则凝。肝主藏血，需赖肝阳的气化，脾主运化，需赖脾阳化生。宋鹭冰在《温病论述及疑难杂症经验集》有言：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。”《临证指南医案·肝风》则言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”当肝阳充足时，肝脏才能正常地进行藏血和疏泄。肝能藏血则有所养，阳有所寄藏；能疏泄，则气机调畅，不至血瘀其中。反之阳气虚衰，肝脏藏泄失司，形成瘀血阻滞肝络，留滞于肝而形成本病［6］。《古今医鉴·胁痛》言：“胁痛者……或痰积流注于血，与血相搏。”朱丹溪也提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”若脾阳亏虚，气、血无力运行，则易致瘀；肝阳亏虚，气、血无以出入，亦易致瘀。

2 非酒精性脂肪性肝病的治疗

阳气是事物发生发展的根本，就性质而言，脏腑一切生理功能的发挥，均需要阳气的主导作用。而脾阳虚衰，水谷之精无力上输各脏腑，致使脾病及肝，因此后世提出“培土荣木”来治疗肝病。肝与脾在疏泄与运化上相互为用，脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥，在生理上“脾土赖肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”；病理上，肝脾两脏相互传变，肝病可以传脾，脾病也可以传肝，或肝脾相互影响，同时发病，形成肝脾同病之证。肝痞病机多属土虚木侮或土壅木郁，临床常用双补肝脾法、疏肝健脾法、祛湿健脾法、祛瘀活血法等，以治病求本。肝脾互损，调肝必先实脾，进而肝脾互调；脾阳健运，肝气疏畅，恢复条达之性；脾阳振奋，痰湿得温，肝体得养，痞满得利；脾阳恢复，瘀血得通，肝病自舒。

根据以上的病因病机，用中医药和针灸等手段，通过疏肝理脾、健脾消痰、扶脾活血、电针刺激等方法，温补脾阳，振奋肝气，从而使气滞、痰湿、瘀血等得阳以温化，以期达到治疗非酒精性脂肪性肝病的目的。

2.1 中医方药治疗

2.1.1 疏肝理脾法 脾主运化，为后天之本，气血生化之源。饮食不节、嗜食肥甘、过度饮酒、情志失调等不良习惯都可以导致肝气郁结，脾阳不升［7］。脾阳虚衰为本，阳虚气滞为标，本虚标实，治宜扶正祛邪、标本兼治。叶天士曰：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”

肝郁气滞是非酒精性脂肪性肝病发生发展的重要原因，所以治疗应以疏肝理脾法为要。常用方剂主要包括疏肝健脾方、逍遥散等。疏肝健脾方中柴胡味苦辛微寒，入肝胆二经，疏肝解郁；黄芪味甘微温，入脾、肺经，健脾益气；白芍养血柔肝，白术、茯苓、薏苡仁、猪苓，健脾和胃渗湿；泽兰活血化瘀，板蓝根清热解毒，以使毒消而正气自复。若兼有身体困重，脘腹痞满，纳呆厌油，舌体胖大，苔厚腻等脾虚湿盛症状者加半夏、泽泻；有黄疸，口苦，心烦，舌红，苔黄腻等湿郁化火症状者加赤芍、白茅根、茵陈；有肝区刺痛，肝脾肿大，舌体紫瘀等气滞血瘀症状者加丹参、桃红；有性情急，失眠多梦，舌边尖红等气郁化火症状者加丹皮、黄芩；有腰酸耳鸣，失眠健忘，梦遗或经少等肝肾阴虚症状者加用枸杞子、菟丝子、熟地。上述药味合用以疏肝健脾、调畅气机。

2.1.2 祛湿健脾法 《灵枢·百病始生篇》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩滞，著而不祛，而积皆成矣。”由于饮食不节、劳逸失常、情志刺激引起脾失健运、肝失疏泄，导致水谷精微不归，脾阳虚衰、脾运不健，痰浊内生；若脾运得健，痰浊易祛，因此治疗时需重视健脾助运以绝生痰之源。痰之既成，阻于血脉，影响气血运行，又可阻遏气机，以致气行不畅，发为气滞，导致痰气互相作用［8］。

痰湿既是非酒精性脂肪性肝病的病理产物，又是致病因素，两者互为因果，可促使病情的发生发展，所以治疗上应扶脾阳，助脾气，则痰湿可得阳气而化生。常用方剂主要包括健脾祛湿汤、防己黄芪汤等。健脾祛湿汤中山药、芡实、莲须性平，健脾除湿；黄柏、薏仁、泽泻、苍术、土茯苓解热毒祛湿浊；金樱子、乌贼骨收涩止带；甘草和中。临证如兼见气短懒言，肢倦无力，可加黄芪、党参、大枣益气健脾；兼面色淡白无华，头晕，目眩，心悸，唇舌指甲色淡，可加熟地、白芍、首乌、牡蛎养阴补血。上述药味合用以达祛湿、温阳、健脾之功。

2.1.3 祛瘀活血法 庞安常曰：“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。肝主疏泄、调畅气机，对于体内津液输布代谢具有调节作用，肝失疏泄，气机郁滞，津行不畅，痰湿内生，痰浊阻络，气行不利，血行不畅，遂成血瘀，痰湿、瘀血更可互化从而加重脾阳虚衰的程度；脾阳虚衰，痰湿停聚亦会加重肝的疏泄失常。

治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。常用方剂主要包括活血祛瘀汤、加味逍遥丸等。活血祛瘀汤中丹参味苦，微寒，归心、肝二经，活血祛瘀，通经止痛；当归甘、辛、温，归肝、心、脾三经，补血、活血、调经止痛；赤芍清热凉血，散瘀止痛；鸡血藤补肝肾、益精壮阳；桃仁活血祛瘀；玄胡、郁金、三七活血，利气，止痛；香附、广木香行气活血止痛。祛瘀活血作为一基本治法，应贯穿于非酒精性脂肪性肝病治疗的全过程。

2.2 中医针灸治疗

针灸在非酒精性脂肪性肝病的治疗上具有独特优势。“足三里”穴是足阳明胃经的主要穴位之一，具有调理脾胃、通经活络、化湿、扶正祛邪的功能；“丰隆穴”是健脾祛痰要穴，可以调和脾胃，祛痰降浊；“三阴交”是脾、肝、肾三条经络相交汇的穴位，可调治脾胃虚弱，消化不良，痰湿内阻等病变。针刺患者“足三里”“丰隆”“三阴交”“太冲”“肝俞”“脾俞”等脾经、胃经、肝经腧穴，有助于刺激脾胃阳气振奋，恢复脾阳功能，也能够疏肝健脾，使得气、血、痰、湿得以生化，从而标本兼治。

综上所述，非酒精性脂肪性肝病病位在肝，病机关键在脾，脾阳虚衰是非酒精性脂肪性肝病发生发展的重要病机。机体营、卫、气、血、津液等化生是一个复杂的过程，涉及五脏六腑、先天后天等诸方面因素，却均依赖于脾胃运化水谷精微来完成。脾为后天之本，气血生化之源，只有脾阳充足，脾气才能够健运，饮食水谷才能化为精微被人体利用。脾病常及肝，恢复脾的运化机能，使气血生化有源，肝体才能得养。另一方面，只有脾阳健运，津液才能正常输布运化而不致于形成痰饮，留滞人体阻滞肝络，诱发此疾病。故治疗非酒精性脂肪性肝病应温阳畅脾，脾阳充足，则生痰无源；气血旺盛，则肝脏得养；气机调达，则邪不可干。脾阳虚衰是非酒精性脂肪性肝病发生发展的重要病机，本文提出从温阳畅脾论治非酒精性脂肪性肝病，为临床治疗该病提供新的思路。