介入治疗在前置胎盘合并胎盘植入剖宫产分娩中应用的研究进展

李 淑

(广西百色市人民医院产科 百色 533000)

当孕妇孕龄达到28周时，部分孕妇会出现胎盘位置偏低，且位置低于胎先露部，此种情况被统称为前置胎盘。在前置胎盘病例当中，约有10%左右的孕妇还会合并胎盘植入，两种疾病会造成孕妇大量出血，严重者会导致母婴双亡。据可靠研究调查显示[1]，胎盘植入的最好治疗方案是全子宫切除术，能有效终止病人妊娠，保证病人生命安全。但由于胎盘位置过于靠下，在手术中极有可能造成大量出血，为了有效进行手术，介入治疗是一种不错的方式。

1 介入治疗具体方法和概念

在国家政策的扶持下，我国妊娠率明显增加，而且部分具有剖宫产病史的女性再次妊娠率也有所提升。对于具有剖宫产史的女性，其在二次甚至多次妊娠时易出现前置胎盘，而前置胎盘结合胎盘植入则是临床上最棘手的妇产科问题之一。在梁致怡[2]的《剖宫产子宫瘢痕妊娠介入治疗后最佳清宫时间的临床观察》中有提到剖宫产的最佳时间选择，能在一定程度上控制术中出血量，但与我们理想中的手术效果还有一定差距。介入治疗是最近几年才得到大力发展的一种治疗方法，主要是通过血管造影的方式确保手术的精确性，通过多种医疗器械和设备选择性插管至目标动脉，进而减少术中出血，保证剖宫产手术得以完成。目前，临床上最常用的介入治疗方法是动脉球囊阻断术和动脉栓塞术。由于需进行剖宫产的病人病情较为复杂，所以临床上大多数是两种方法联合运用。

2 介入治疗在临床中的实际疗效

在朱晓童[3]的《介入治疗在前置胎盘合并胎盘植入剖宫产分娩中应用的研究进展》中详细说明了介入治疗在剖宫产分娩中的实际应用情况，并将42例行髂内动脉球囊阻断术与26例无球囊预置行剖宫产的前置胎盘结合胎盘植入的病人进行相互间对比，发现两组研究对象总出血量无任何差异(P>0.05)，但出血量>1000mL的人数对比有显著差距，且差异具有统计学意义(P<0.05)。吴康等[4]在《双侧髂内动脉球囊封堵术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入中的应用》中对24例前置胎盘结合胎盘植入病人进行具体研究，将其24例病人均分为两组，通过是否使用双侧髂内动脉球囊封堵术作为分组依据，结果显示，行双侧髂内动脉球囊封堵术病人术中出血量(1062.5±653.1)mL和术中输血量(362.5±74.5)mL显著低于未行双侧髂内动脉球囊封堵术病人术中出血量(2180.0±1548.7)mL和术中输血量(1250.0±357.8)mL，且差异具有统计学意义(P<0.05)；行双侧髂内动脉球囊封堵术病人没有发生并发症(0/12)，与未行双侧髂内动脉球囊封堵术病人(5/12)相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。

聂东云[5]在《子宫动脉栓塞介入治疗对不同年龄段剖宫产瘢痕妊娠患者的影响》中回顾分析了261例接收子宫动脉栓塞介入治疗的女性病人，结果发现，子宫动脉栓塞介入治疗对全年龄段女性治疗效果都较好，且副作用小。

3 辐射剂量安全

由于前置胎盘结合胎盘植入病人发生在孕周28周发生，此时胎儿基本上已经发育成形，所以对放射物质剂量要有明确控制。国际辐射防护委员会对介入治疗的辐射剂量做出了明文规定，当吸收剂量<100mGy时胎儿受损不明显，也不会出现组织器官功能性障碍[6]。为了保障孕妇和胎儿能够在介入治疗中所受影响较小，国内大量学者开始对辐射剂量安全问题进行研究。王乔[7]在《剖宫产瘢痕妊娠的介入治疗及疗效评价》中对介入治疗的辐射量进行全面研究，确定产妇所受的辐射量平均为94.50mGy，胎儿所受的辐射量平均为17.66mGy，而且对所受辐射时间也有明确记录，分别为580s和102s。目前国内外几乎所有文献资料中在研究中使用的辐射剂量要远低于国际辐射防护委员会所推荐的安全剂量，可能是为了确保研究对象不受到较大损伤，而且前人有较多关于低剂量辐射的研究资料，其安全性有一定保证。反观国际辐射委员会所推荐的安全剂量，对于现阶段的研究来说是一个未知领域，不能确保这一定是一个安全剂量，所以为了确认100mGy是否真的对胎儿无害，还需要更多的模拟实验。此外， 在后续治疗中引入了宫腔镜治疗，能大大降低辐射时间，确保在剖宫产手术中病人能够安全完成手术。

4 术后相应并发症问题

该疾病并发症主要分为两个方面，及时并发症以及延迟并发症。及时并发症一般发生在术中，主要包括阴道、直肠、膀胱壁缺血坏死，形成血栓，下肢缺血坏死等多个并发症，在孙璐[8]的《介入联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠疗效观察》中提到，上述这些并发症均是临床中经常遇到的并发症，而且其中还发现如果将病人卵巢暴露于辐射之下，会造成卵巢功能障碍，并会对后续并发症的发生率产生一定影响。肢体缺血坏死与栓塞位置不当有直接联系，如果栓塞时间过长，同样也会造成肢体坏死。而且病人本身凝血能力强弱也与血栓形成有极大关系，因此在手术过程中既要关注病人自身凝血能力，还要注意不要在穿刺部位上压迫时间过长。

子宫动脉栓塞术最常见的并发症有如下3种[9]：(1)在进行子宫动脉栓塞术时，会使用对比剂，而某些病人会对对比剂产生不良反应，出现恶心、呼吸困难、荨麻疹、昏迷等多种不同类型的不良反应；在对比剂过量使用时，病人心、肾也会受到不同程度的损伤，而对比剂肾病是典型疾病之一；(2)在子宫动脉栓塞术中，穿刺插管是常规操作，在穿刺过程中，穿刺部位出血、假性动脉瘤、血肿以及严重血肿导致的出血性休克都易形成静脉血栓；如果选择进行子宫动脉插管还会造成血管痉挛，对人体子宫内膜也有一定损伤，影响面较广；(3)动脉栓塞并发症：腹痛、腹胀、发热、呕吐等是栓塞后综合征，还有部分器官进行栓塞后易影响膀胱和输尿管正常功能，导致其出现损伤，无法正常工作。

除上述并发症外，子宫坏死也曾经在病例中出现过，病人术后3d开始出现腹痛和发热，与常见并发症反应几乎相同，但经过CT检查后显示，子宫肌层和子宫内膜层间存在一定量气体，再经病理检查，确认病人子宫已经坏死。以此病例为研究内容，究其原因，主要认为可能与栓塞剂、血管吻合度、栓塞术操作以及栓塞剂本身的流动有一定联系。随着研究的深入，以及后续出现的子宫坏死病例，可以推测出血栓性材料在病人出现急性失血休克时由收缩血管触发，明胶海绵在正常循环中被冲走，无法对病人出血进行阻止，导致病人继续大出血。

5 研究进展

综上所述，在前置胎盘结合胎盘植入的剖宫产手术中，介入治疗具有多方面优势，并且所使用的辐射量远低于国际安全标准，对病人和胎儿都有很好的保护作用。

目前，国内外对介入治疗的研究越来越深入，也取得了一定成果。在最新研究结果中显示，髂内动脉球囊阻断术无需同时进行双侧手术，单侧手术不仅可以优化操作方法，而且可以减少辐射时间，有效控制术中出血。此外，在髂内动脉球囊阻断术中还可以应用超声引导技术，有了超声技术的支持，在子宫栓塞过程中可以提高其精确性，避免了手术中的相关风险。

现阶段介入治疗已经得到了专家学者的认可，但仍有很多细节方面需要继续研究，如介入方式、介入时间、阻断位置选择、并发症的预防等多个方面。为了在这些方面上取得重大突破，国内外学者展开国际间交流，建立科学团队，收集国内外大量病例资料，集中讨论介入治疗有待优化的方面。介入治疗的成果得到学者一致认同，但目前临床研究显示，所有研究都是以一例或者小样本病例数进行研究，没有大样本病例数研究的先例，所以在接下来的研究中，会主要以大样本病例进行研究，以取得重大突破。