腹主动脉瘤腔内修复术中髂内动脉的供血评估及保留策略

陈冰宜，李延，蔡惠，梅亦凡，刘爽，张力维，王晓艳，禄韶英

西安交通大学第一附属医院血管外科，陕西 西安 710061

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科的常见疾病。21世纪初，一项针对AAA 的流行病学调查结果显示，男性AAA 的发病率为1.9%～18.5%，女性AAA 的发病率为0%～4.2%[1]。急性AAA 破裂时常伴有休克，而且病死风险极高，一旦确诊，需迅速给予治疗。腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）是一种成熟的腔内治疗方法，具有创伤小、恢复快等优点，可降低患者术后心、肺等重要脏器疾病相关并发症的发生率和病死率，尤其为存在严重合并症、不耐受开放修复术或术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗机会。手术过程中，在缺乏足够的髂动脉着陆区时，通常需要栓塞一侧或两侧髂内动脉。但髂内动脉及其分支承担着为臀肌、会阴及盆腔内脏供血的重要功能，栓塞后可能会导致臀肌跛行、勃起功能障碍等多种缺血性并发症，髂内动脉的保留策略由此而生。本文结合近年来的相关文献，分析了EVAR 术中如何评估髂内动脉的供血情况、是否栓塞髂内动脉、单侧栓塞还是双侧栓塞、栓塞时机、栓塞部位和不同栓塞装置的临床结果，以及钟底技术、髂分支移植物装置、平行支架技术三种保留策略的优势和劣势。

1 髂内动脉的供血评估

术前，可以采用计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）技术评估髂内动脉的解剖特征与搏动性。髂内动脉的解剖特征被认为可影响接受EVAR治疗的AAA 患者的预后。髂内动脉的侧支血管间接性地反映髂内动脉缺血的严重程度。髂内动脉的三大分支——臀上动脉、臀下动脉及阴部内动脉承担着为臀肌、会阴及盆腔内脏供血的重要功能，这些分支的状态会反映髂内动脉栓塞后是否会导致严重的缺血并发症。若术前CTA检查结果提示双侧髂内动脉及其分支血管通畅，无狭窄或钙化，术中栓塞一侧髂内动脉，则另一侧髂内动脉有代偿的可能性。若术前CTA检查结果提示一侧髂内动脉闭塞，则在另一侧已经代偿的情况下可以栓塞闭塞侧髂内动脉，不会使臀肌、会阴等部位缺血。若CTA检查结果提示一侧髂内动脉闭塞，另一侧髂内动脉发生严重狭窄，则术中应尽可能保留狭窄侧，在此种情况下进行栓塞会产生极其严重的后果。

一项回顾性研究评估了髂动脉的直径、迂回性及周围血管的通畅性对EVAR效果的影响，发现血管直径和股骨-腘窝狭窄/阻塞性疾病的存在可能影响EVAR的效果，与随访期间的再次干预显著相关[2]。此外，有研究发现，血管内动脉瘤修复相关的不同水平（主动脉分叉后0.5 cm、髂总动脉中部、髂分叉近端0.5 cm）上的髂动脉搏动性比较，具有统计学差异。髂动脉的搏动在这些水平上均有增幅，且髂动脉的扩张程度于更远端降低，这些情况可能影响支架移植物能否顺利延伸至髂内动脉，可作为是否保留髂内动脉的参考[3]。术前对患者的影像学资料进行仔细分析有助于判断患者双侧髂内动脉的状况。

栓塞前，可以使用临时球囊进行阻断，然后经直肠彩色多普勒超声观察直肠动脉的血流变化及阴茎-肱动脉血压指数（penile brachial index，PBI）（正常范围≥0.7），采用近红外光谱仪监测臀部组织氧浓度指数（tissue oxygen index，TOI），结合CTA检查结果评估髂内动脉三大分支供血区域的缺血情况及严重程度，可为是否栓塞髂内动脉及如何栓塞髂内动脉提供参考依据。栓塞后，可通过血管造影检查进行评估。除此之外，还可对患者进行社会、心理因素的评估。

2 EVAR 术中髂内动脉的保留与栓塞

髂内动脉的保留可以通过外科转流手术及专用器材来实现，具体操作可根据患者的实际身体状况与解剖条件选择保留一侧或双侧髂内动脉。但保留髂内动脉会延长手术时间，增加患者与术者的X线暴露时间，同时增加手术难度与医疗费用，术后还会产生内漏等并发症。目前，可供选择的保留策略包括钟底技术、髂分支移植物装置、平行支架技术及支架模块化技术[4]。研究显示，EVAR术中栓塞髂内动脉后有27.9%的患者术后会出现臀肌跛行症状，10.2%的患者会出现新发的勃起功能障碍；在出现臀肌跛行症状的患者中，由线圈栓塞所致的患者占32.6%，由血管塞栓塞所致的患者占23.8%，与单纯覆盖有关的患者占12.9 %[5]。EVAR术中栓塞或覆盖髂内动脉存在以下绝对适应证：（1）锚定区延长；（2）存在严重的髂内动脉相关Ⅱ型内漏；（3）髂内动脉瘤有治疗指征[6]。一般采用弹簧圈、血管塞（明胶海绵、医用胶、栓塞颗粒）等栓塞髂内动脉，同样根据临床需求可选择同期或分期栓塞一侧或两侧髂内动脉，术后会发生靶血管相关并发症。

Farahmand 等[7]对EVAR 术中采用弹簧圈栓塞髂内动脉的患者临床资料进行研究，结果显示，栓塞（髂内动脉）、年龄较小、冠心病和左室功能不全是长期存在臀肌跛行症状的影响因素。Arko 等[8]的研究比较了EVAR术中分别采用髂内动脉旁路与线圈栓塞的患者的临床疗效，结果显示，采用线圈栓塞的患者中，50%的患者出现了臀肌跛行的症状；采用髂内动脉旁路栓塞的患者未出现此类症状。Verzini 等[9]的研究发现，使用侧支腔内移植物与髂内动脉直接闭塞的技术成功率和再介入率相似，但采用髂内动脉直接闭塞患者的臀肌跛行与勃起功能障碍等症状的发生率更高。Lee 等[10]的研究结果显示，髂内动脉栓塞组患者臀肌跛行的发生率为39%，明显高于髂内动脉旁路手术组患者的4%。在EVAR 术中是否栓塞髂内动脉，需要对患者的临床表现与解剖条件进行详细评估，尽可能考虑患者的实际情况，衡量术后缺血性并发症发生的可能性，再做出栓塞与否的选择。一项Meta 分析纳入了57项关于单侧或双侧髂内动脉保留与栓塞情况的临床研究，其中，30项关于髂内动脉栓塞的研究结果显示，进行双侧髂内动脉栓塞患者臀肌跛行的发生率为36.5%，高于进行单侧髂内动脉栓塞患者的27.2%；27项关于髂内动脉保留的研究中，保留策略包括腔内辅助重建（髂分支装置、平行支架技术）和开放手术（髂内动脉旁路手术或转流手术），结果显示，髂内动脉血运重建术侧的臀肌跛行发生率为4.1%，晚期设备相关的Ⅰ型或Ⅲ型内漏发生率为4.6%，髂内动脉血运重建术侧的二次手术发生率为7.8%，表明单侧或双侧髂内动脉栓塞存在发生严重缺血性并发症的风险，而且双侧髂内动脉闭塞与臀肌跛行的发生率明显升高有关[11]。

3 EVAR 术中髂内动脉的栓塞策略

3.1 单侧栓塞与双侧栓塞

双侧髂内动脉栓塞后缺血性并发症的发生率更高。Rayt 等[12]的研究分析了634例接受髂内动脉单侧或双侧栓塞患者的临床资料，其中，28%的患者出现了臀肌跛行的并发症，单侧与双侧髂内动脉栓塞患者的比例分别为31%、35%；17%的患者出现了新发勃起功能障碍，单侧与双侧髂内动脉栓塞的患者比例分别为17%和24%。尽管双侧栓塞髂内动脉导致缺血性并发症的发生率略高于单侧栓塞髂内动脉，但两者无统计学差异。一项单中心回顾性研究结果亦显示，双侧髂内动脉栓塞患者缺血性并发症发生的持续时间长于单侧髂内动脉栓塞患者[13]。值得注意的是，Karkos 等[14]的调查问卷结果显示，主-髂动脉手术和单独的髂血管成形术均影响勃起功能障碍。因此，为了减少臀肌跛行、勃起功能障碍及其他缺血性并发症发生的风险，在非必要的情况下，尽量不要进行双侧髂内动脉栓塞。

3.2 分期栓塞与同步栓塞

髂内动脉栓塞的时机及随后进行的EVAR可能是术后发生并发症的决定因素。双侧髂内动脉栓塞通常在几周内分期进行，《血管外科学会内脏动脉瘤治疗临床实践指南》[15]提出，双侧髂内动脉栓塞的分割间期至少为1～2周。单侧手术可以分阶段进行，也可以与EVAR同时进行。

3.3 近端栓塞与远端栓塞

为了避免臀肌跛行和勃起功能障碍等缺血性并发症的发生，应尽可能采取近端栓塞，从而为远侧分支提供足够的侧支血流。Chun等[16]的研究发现，近端栓塞有减少盆腔缺血的趋势。有研究发现，近端栓塞与远端栓塞具有相同的技术成功率和临床结果，但近端栓塞的手术及透视时间更短[17]。

3.4 线圈栓塞与血管塞栓塞

血管内线圈栓塞是目前公认的一种安全有效的栓塞手段，而血管塞也被认为是线圈的替代品。Johnson 等[18]进行的Meta 分析包括了8项关于使用线圈栓塞（线圈组）与血管塞栓塞（血管塞组）髂内动脉的对比研究，发现血管塞组的血管闭塞时间相较于线圈组缩短了7.11 min，透视时间缩短了13.82 min，因此，血管塞组患者接受的辐射相对更少，使用的闭塞设备数量也更少。在闭塞时间、透视时间、患者接受辐射的时间和使用闭塞设备的数量方面，血管塞栓塞比线圈栓塞更具有优势，与其他研究结果类似[19]。目前，与线圈相比，血管塞在髂内动脉栓塞中的成本效益比更高。

3.5 栓塞与单纯覆盖

单纯覆盖的解剖学适应证包括在髂总动脉远端5 mm处有足够的密封、髂总动脉起始段有密封环或髂内动脉直径＜5 mm。有研究对137例行EVAR的患者的髂内动脉分别进行弹簧圈栓塞与单纯覆盖，随访发现采取两种方式的患者术后臀部跛行发生率不同，但无统计学差异，而且，术后1、2、3、4年的累积生存率与二次干预率无差异；对髂内动脉进行单纯覆盖患者的手术、透视和住院时间，以及对比剂的使用量均显著减少[20]。单纯覆盖髂内动脉是一个相对无害的方法，无明显的并发症。

4 EVAR 术中髂内动脉的保留策略

髂内动脉保留技术的发展迅速，应用更加简单，越来越容易用于EVAR的日常实践中。目前，可供选择的髂内动脉保留技术大致分为三种：钟底技术、髂分支移植物装置及平行支架技术。

4.1 钟底技术

钟底技术已广泛应用于AAA患者的治疗中，可应用于最大直径为24 mm的髂动脉，费用低廉，技术简单。但对较大动脉瘤或累及髂内动脉患者的疗效有限，且长期耐用性有限，有发生内漏与破裂的风险。Massière等[21]的回顾性队列研究通过对钟底技术与标准EVAR 进行比较发现，与标准EVAR 相比，采用钟底技术患者Ⅰb 型内漏的发生率较低，而二者的再手术率和30 d 病死率无明显差异。

4.2 髂分支移植物装置

髂分支移植物装置的技术成功率和通畅率均明显高于钟底技术，但会受到解剖学的限制，技术复杂，在手术时需要较长的透视时间和频繁的术中辅助操作，手术整体时间也更长，且存在发生Ⅱ型内漏的风险。

一项回顾性研究分析了9例使用髂分支移植物装置的系列报告，研究结果显示，应用髂分支移植物装置和术中栓塞髂内动脉的技术成功率无显著差异，髂分支移植物装置的技术成功率为85%～100%[22]，具有较高的技术成功率和中期通畅率。有研究对双侧植入髂分支移植物装置的患者的适应证、技术选择和临床结局进行分析，结果显示，髂内动脉1年通畅率及3年通畅率分别为97.8%、88.5%，双侧植入髂分支移植物装置是一种安全、有效的保留髂内动脉的技术，在选择合适解剖位置的患者中，其技术成功率和中期效果与单侧植入髂分支移植物装置相同[23]。Farivar 等[24]的研究对75例使用髂分支移植物装置与255例采用标准EVAR的患者进行了10年的随访，结果显示，采用EVAR治疗的肾下型AAA 患者使用髂分支移植物装置可保持向髂内动脉的顺流，且具有长期持续的耐久性。对于符合适当解剖标准的肾下型AAA 患者，应考虑使用髂分支移植物装置。

4.3 平行支架技术

平型支架技术包括三明治技术、“烟囱”技术等。最初是作为紧急情况或无意中覆盖血管的救援解决方案，为不适合进行血管内修复的患者提供治疗选择[4]。主要限制仍然是内移植物主体或烟囱支架移植物与主动脉壁之间连续贴壁的丧失，当平行的支架移植物自身和血管壁之间失去附着时就会发生这种情况，导致Ⅰ型内漏发生。平行支架技术虽然显示出了较好的短期与中期疗效，但关于对其应用的研究报道相对较少。

5 小结

随着腔内技术的不断发展，EVAR已逐渐成为AAA的主要治疗手段，但在缺乏足够的髂动脉着陆区时，EVAR需要栓塞一条或两条髂内动脉，并将支架移植物延伸至髂外动脉[25]。常用的栓塞手段主要分为弹簧圈栓塞及血管塞栓塞。弹簧圈的应用已有较长的历史，其安全性与有效性也得到了公认，但目前的研究表明血管塞比弹簧圈具有更优越的成本效益比。髂内动脉的分支承担着臀肌、会阴及盆腔的血供，合理处理髂内动脉对于降低术后并发症发生率至关重要。除此之外，单侧栓塞还是双侧栓塞、栓塞时机、栓塞部位及栓塞装置的选择也至关重要。单侧栓塞发生缺血性并发症的概率更低，近端栓塞与血管塞栓塞所需的手术时间更短。若符合相应的适应证，单纯覆盖也是可供选择的一种策略。对于可保留的髂内动脉，钟底技术、髂分支移植物装置及平行支架技术各有优势与不足，临床应用时需熟练掌握其应用指征。不同患者的临床表现与解剖条件各不相同，因此，EVAR术中是否保留髂内动脉，术前需要对患者进行整体评估，包括解剖条件、髂内动脉血流等。