法络四联症术后的护理体会

郑州市第七人民医院（450000）陈艳丽

法洛四联症是可以手术根治的，但由于术前肺血减少，术后肺动脉狭窄得以矫治，肺血增加，加之体外循环的影响，故容易发生低心排出量综合征、灌注肺和急性肾衰竭(ARF)等并发症，因此加强术后重症监护至关重要。现总结我科2015年3月～2016年3月收治的15例TOF患者术后重症监护的体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例中，男9例，女6例。年龄3.3月～7.8岁。平均体重8.5kg。合并房间隔缺损5例，动脉导管未闭2例，主要症状为不同程度的口唇及四肢末梢紫绀，杵状指(趾)，活动后喜蹲踞，胸骨左缘3、4肋间均可闻及收缩期杂音，全组均有不同程度的肺动脉听诊区第二心音减弱，均无缺氧发作史。

1.2 手术方法 在体外循环中低温低流量下对15例患儿行TOF根治术，术后均行重症监护治疗。

2 结果

术后所有患儿紫绀消失，经皮血氧饱和度达到92%以上。全组手术成功14例，死亡1例，重症监护期间并发低心排出量综合征4例，急性肾衰竭4例。平均重症监护(2.4±0.5)天，呼吸机平均使用(1.5±0.4)h。多巴胺平均使用剂量为(5±2.2)μg·kg-1·h-1，平均使用(22±5.3)h。肾上腺素平均使用剂量为(0.05±0.02)μg·kg-1·h-1，平均使用(15±2.3)h。经加强重症监护及治疗，14例康复出院，1例死于心功能衰竭。

3 护理

3.1 循环系统的监护 术后返回CSICU予以多功能监护仪持续床旁监测心率、心律、有创血压、经皮血氧饱和度、中心静脉压，左心房压及四肢末梢情况，维持心率在120～150次/min，必要时平均心率可高达180～200次/min。平均动脉收缩压50～80mmHg，中心静脉压6～12cmH2O[1]。术后严格控制液体的摄入量，所有液体均用微量泵，并在注射器上标明药名、配制浓度、日期、时间，为确保药物不间断地准确输入，以泵对泵换药。术后用多巴酚丁胺3～5ug/(kg·min)，改善心功能，必要时遵医嘱可辅助肾上腺素0.05～0.1ug/(kg·min)经中心静脉导管泵入维持循环。

TOF患儿由于术前右心室肥厚及肺动脉发育不良，故应使中心静脉压维持稍高水平以增加右心室前负荷，从而通过异长调节，使右心室肌小节达到最适初长度，提高心排出量，一般应维持在4～8cmH2O左右，并要做好记录。术后应根据血压、中心静脉压、左房压及血细胞比容等情况,为输液、输血及用药提供依据[2]。

3.2 加强呼吸系统监测与护理 术后均用小儿呼吸机辅助支持来维持有效的气体交换，减少呼吸肌做功。在设定呼吸机参数时，一般常规设定3～5cmH2O的呼气末正压，进行正压通气，这样可使小气道和肺泡在呼气末保持开放，此外还可以减少肺内渗出，增加氧的弥散，改善通气。患者返重症监护室常规查血气分析，并根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。

3.3 加强神经系统监护 TOF患儿由于长期处于缺氧状态，加之术中低流量灌注导致中枢神经系统并发症发生，因此加强中枢神经系统监护，及时处理神经系统并发症是十分必要的。中枢神经系统并发症常表现为抽搐、烦躁、嗜睡、昏迷等。本组有2例发生此并发症，1例表现为抽搐，1例表现为烦躁不安，经排除其他系统疾患后均及时给予冰帽降温、镇静、降颅压、呼吸机辅助呼吸等处理，都得以顺利康复。

3.4 预防和及时治疗肾脏并发症 TOF患儿肾脏处于相对缺血缺氧状态，故RAAS系统相对激活，肾血管的收缩。手术中和手术后的循环不稳定会导致血液的重新分配以满足心脑血供，导致肾脏缺血。TOF患者血红蛋白较高，红细胞变形能力较差，故术中红细胞破坏较其他心脏病严重，因此术后此类患者并发急性ARF的可能性相对较大。针对这种情况应加强重症监护期间对尿色、尿量的监测；若尿量少于0.5ml·kg-1·h-1且血压较低，应加强利尿，提高血压。如发现血红蛋白尿，应及时给予碱化尿液、利尿处理。

TOF患儿由于其特异性的病理生理改变，术后易于并发呼吸循环紊乱，并导致其他系统并发症的发生，直接关系到预后；故术后早期加强监护可以及早发现处理这些并发症，从而提高手术成功率，降低围手术期病死率。