瘢痕子宫二次妊娠分娩方式的研究进展

郑晓晓

（江苏省淮安市妇幼保健院产科，江苏 淮安 223022）

瘢痕子宫是妇产科疾病中对二次妊娠影响最大的因素。在瘢痕子宫女性二次妊娠之际，必须对分娩方式予以合理选择——若出现子宫破裂、大出血、子宫切除等状况，都会对人员生命安全造成很大程度上的威胁。也正因如此，瘢痕子宫二次妊娠分娩方式的合理选择便具有重要意义。WHO曾在调查中明确提出：中国大陆女性剖宫产率高达46.2%/年[1]且逐年升高。其间瘢痕子宫二次妊娠者数量也越来越多。截至如今，二次妊娠的分娩方式无非PRCD（二次剖宫产）和VBAC（阴道分娩）。二者各有长短，应怎样作出选择就成了业内研究颇多、争议颇大的问题之一[2]。

1 妊娠分娩方式

上世纪后期，研究者曾论述剖宫产一经选择，便是“终身制”分娩方式[3]。但此后众多研究证明：在相应条件之下，阴道试产并非难事。PRCD的好处在于能够有效降低母婴并发症发生可能性，但术后住院时间长、并发症多的问题也是“有目共睹”。曾有报道指出[4]：≥2次的会造成前置胎盘、胎盘植入等异常状况，同时在大出血后又会出现切除子宫的危险。相比来说，VBAC显得更加经济，各种并发症的发生概率都会被明显降低。但阴道试产安全性的最重要限制因素在于试产失败——一旦发生此类事故，多会导致严重的子宫破裂（包括完全或不完全）情况。调查报告中[5]，体现出成功阴道试产的女性发生子宫破裂（包括完全或不完全）者占比0.1%；而剖宫产成功者发生上述状况者占比仅为前者的一半左右，而试产失败者发生各种形式的子宫破裂者之占比则分别上升至2.1%和2.3%。国外的此方面研究[6]则体现出出现子宫破裂的概率仅为不足1%，然而出现子宫破裂状况后，多会造成母婴结局面临很大程度消极影响的状况。而其间试产失败转剖宫产（前提是未发生子宫破裂）的女性在术后切口感染等一系列并发症的出现概率方面会体现得更高，也有研究者在研究中获得了更新的论断[7]：瘢痕子宫二次妊娠分娩的女性会面临更大的罹患并发症可能性——其中VBAC在此数据上体现为2.4%，PRCD者则达到了3.6%之多，剖宫产（前提是阴道试产失败）在此方面的数据进一步增加到了14.1%。而缺血缺氧性脑病（阴道试产后）之新生儿占比约0.08%，而PRCD在此数据方面则体现为0%（P＜0.05）；除此之外，产伤、新生儿呼吸系统疾病等也有着很大的风险。

2 不同分娩方式的指征

2.1 阴道试产指征

在此方面，主要包括（1）试产孕妇身体状况良好且先前无子宫破裂经历。（2）先前只有一次剖宫产史（手术方式为子宫下段横切口）。有研究结果体现出[8]，剖宫产次数≥2次（不论何种形式切口）都可进行阴道试产。此外，也有有关的研究结论中提到[9]：76.5%的成功VBAC者均为先前仅有过一次剖宫产经历——其中发生并发症者仅占比0.19%，子宫破裂者占比高一些，为0.72%；二次剖宫产女性的上述数据则分别为71.1%、0.56%、1.59%；三次剖宫产女性所表现出的VBAC并发症发生率和前两者之间的差异则基本不具备统计学意义。（3）下段横切口方式的前次剖宫产一般不至于发生术中撕裂性损伤。（4）无前次剖宫产指征的此次妊娠，其时间已经距离先前的剖宫产经历≥2年。（5）B型超声波检查（试产前）结果可见子宫瘢痕处厚度＞0.3cm；同时拥有＞9分的Bishop评分，同时无合并症。（6）胎儿体重（预估）≤4kg，经检查骨产道正常。（7）产妇对阴道试产持积极态度，同时医院具备相应条件。相应的临床调查结果也体现出：若阴道试产失败妊娠结局往往会受到严重影响，故分娩方式的确定应以阴道试产指征作为基础，从而对并发症作出有效的预防。

2.2 剖宫产指征

此方面的指征包括五个方面：（1）此次妊娠经历和先前的剖宫产经历相距时间＜2年。（2）上次剖宫产子宫下段切口为T形或纵切形式，有愈合欠佳状况。（3）经相应检查提示剖宫产术式指征明显。（4）先前有＞1次的剖宫产分娩次数同时存在涉及重要器官的严重合并症。（5）无阴道试产意向。

3 阴道试产的影响因素

此方面主要包括：（1）阴道分娩史情况：为数不少的研究体现出[10]，阴道分娩史和试产成功率之间有着颇为密切的联系。有研究者设置的评分模型中不难看出：有阴道分娩史的女性和无者相比，剖宫产试产所表现出的成功率超出9倍之多。急诊剖宫产（一般都来自试产失败）的女性基本都没有过阴道分娩经历[11]。（2）分娩时年龄：此方面的研究结果有着很大程度上的差异。一些规模不大的研究活动中体现出：孕妇年龄并没有太大程度上关联于瘢痕子宫二次妊娠分娩；但一些大样本调查所获得的结果却体现出：40周岁以下的女性在试产成功率方面高于40周岁以上者。很多研究结果表明[12]：试产失败率和试产的孕妇年龄之间有明显的正相关关系，但也有还有调查结果提出了截然相反的论证。（3）身高体重：曾有研究者采取因素回归分析模型进行研究，提出[13]：孕妇身高和阴道试产失败率有一定程度上的负相关关系；另有研究结果可见[14]：孕妇体重指数和其阴道试产成功率有一定程度上的负相关关系。（4）B型超声波检查：B超检查（主要采取纵横切扫方式进行检查），可见阴道试产成功率在很多时候和瘢痕位置上肌壁一致、均匀的程度成正相关关系。（5）新生儿体重及孕周：曾有研究所获结果体现出[15]，上述两种情况在很多时候和阴道试产成功率之前存在明显的负相关关系。（6）宫颈条件：有研究者在作品中提到[16]：阴道试产成功率在很多时候会因为宫颈条件而发生变化。即宫颈管所表现出的消退程度和宫口扩张程度分别超过25%和4 cm之际，阴道试产成功率相对更高——即二者之间存在正相关关系，同时还有人[17]对宫颈展平情况和阴道试产成功率之间做出比较，可见其和宫颈展平情况成正相关关系。（7）缩宫素应用情况：引产过程中瘢痕子宫孕妇多会因为应用缩宫素才发生子宫破裂状况——大样本研究所获的结果中吧不难看出[18]，在引产孕妇的宫口扩张程度不及2 cm之际，其相比于自然发动者，瘢痕子宫引产孕妇在缩宫素之后会有更高的子宫破裂发生率；在宫口扩张程度超过4cm之际，两者的差异并不具备可比性。

4 展 望

在瘢痕子宫二次妊娠分娩方式这一领域上，各种研究者作出的研究为数众多且研究成果不少，近期新的进展更是层出不穷。先前的研究者所获之结果中多认为在引产过程中应慎用，缩宫素；然而目前的研究却又进一步提出缩宫素引产的做法若是满足有关条件也同样可行。曾有研究作品提出[19]，若是发生试产中各种形式的子宫破裂征象，只要是在发现异常之后的0.5h时间范围内及时作出相应的处理，便不至于对预后造成太过严重的影响。在其他国家和地区，早在上世纪后期便曾有过预测VBAC风险方面的研究，但其间提出的公式中之参数则由于研究各方面存在的不同之处而大相径庭，同时由于中国大陆情况和国外不尽相同，故而此类公式一般都不适用。同时因为目前瘢痕子宫牢固性方面尚无真正准确的判定办法，在分娩方式的选择这一方面，瘢痕子宫女性本身也有很大程度上的盲目性，此外，其间合并的并发症类型也为数不少，这就要求广大医护人员必须采取具备科学性的方式来准确判断子宫瘢痕愈合情况。在日后，产科技术必然不是如今可以相比，同时结合B超进行产前诊断，准确评估子宫瘢痕的具体状况，有望进一步提高阴道试产的安全性及成功率。