探讨使用温经敷贴治疗寒凝血瘀型原发性痛经的实践思路

何其颖，王洲婷，丁浩颖，王 立*

（江西中医药大学科技学院，江西 南昌 330000）

原发性痛经是一种常见妇科病，于未婚未孕女性中多见。临床表现为患者自感在行经期间下腹部剧烈疼痛，甚至出现四肢冰冷、全身冷汗、恶心呕吐等症状，给患者的生活质量造成影响[1]。其生殖器官及组织并无器质性病理改变，现代医学认为发病机制多与激素分泌紊乱有关，以口服布洛芬等非甾体抗炎药为主要治疗方法，患者对药物存在依赖性且无法根治。在祖国医学中，痛经的病机为冲任不固或肝肾失养，气血不畅阻滞经络。其中寒凝血瘀型是冲任虚寒、瘀血阻滞所致，中医以服药、针刺、艾灸为治疗手段，毒副作用小，但治疗过程繁琐，需占用患者较多时间。温经敷贴基于经方温经汤，使用方式简易，患者可自行操作，安全无痛，易于接受。现将穴位敷贴治疗寒凝血瘀型痛经的临床思路综述如下。

1 发性痛经的发病机制

1.1 现代医学

经研究表明，在排除子宫及周围盆腔组织器官的器质性改变情况下，痛经多与前列腺素（PGs）、血管加压素（AVP）、催产素（OT）、内皮素（ET）、雌二醇（E2）等激素的分泌紊乱有关。当女性血清PGs含量提高，会导致子宫平滑肌与子宫壁螺旋动脉痉挛收缩，外周神经处于缺血血氧状态从而提高对疼痛的敏感度。AVP与OT均有强烈的收缩子宫作用，E2则会在月经来临前促使PGs的释放。杨继红[2]等通过对38例原发性痛经的女中学生研究发现，月经来潮前48 h的平均血清PGF2a水平远远高于后48 h。

1.2 中医理论

在祖国医学中，痛经病位在胞宫，病机则分为“不通则痛”与“不荣则痛”。若因感受寒邪、湿热或情志不畅则会使冲任胞宫气血运行不畅，此为实证，表现为疼痛剧烈。若有气血亏虚或肝肾不足，胞宫缺少精微物质的濡养，疼痛性质表现为隐痛。中医将痛经的证型分为寒凝血瘀、湿热阻络、气滞血瘀、肝肾亏虚与气血两虚5种，寒凝血瘀型在现代社会较为多见，其原因与冰箱空调的广泛使用有关，经前感寒，平日过食生冷，导致寒邪入血络，瘀阻冲任，血行不畅，当月经来潮，阴血下聚使胞脉气血更为壅滞。本课题在对200名原发性痛经女大学生体质的调查中发现，阳虚体质的占比最多，而阳虚体质的中医证型多为寒凝血瘀证。

2 十二皮部与脏腑的联系

十二皮部是经脉所对应的皮肤部分，是十二经脉功能在体表活动的反应部位，也是络脉之气散布之处。皮部位于人体最表层，作为屏障具有固体表、密腠理的作用。同时也属脏腑、通经络，《素问·皮部论》中有“皮者脉之布也。邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”表明病邪多是由皮、络、经、腑、脏的顺序传变。因此脏腑、经络病变，可表现于皮部，反之能通过对皮部刺激来治疗人体内部疾病，皮肤针、敷贴、刮痧等外治法便基于皮部理论。正如《医学源流论》中说：“若其病既有定所，在于皮肤筋骨之间可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力。”皮部与经络的分布关系与现代医学所推崇的人体解剖相似，皮肤分为表皮、真皮与皮下组织。刺激表皮会对皮下的血管、神经与淋巴等。组织产生影响，从而调动人体的自身免疫功能。陈翠清[3]等人运用经络刮痧疗法治疗维持性血液透析高血压，患者24h动态血压水平明显优于治疗前。

3 穴位敷贴的作用机制

穴位敷贴是基于皮部理论的临床应用，现代医学中的“透皮给药系统”与之相似。其特点在于能对穴位产生刺激的同时又可通过皮肤吸收药物中的有效成分，这种治疗方法不经过消化道和肝肾循环，一方面能减少各种消化酶对药物成分的破坏，另一方面也减少了毒副作用，安全方便，患者可在遵循医嘱的情况下自行贴敷。吴师机在《理瀹骈文》中写道：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”此外还有“膏药贴法与针灸同”，认为膏药贴敷与针灸均有调阴阳、通经络、行气血的作用。经研究发现敷贴中的药物透皮吸收的主要途径有：微循环吸收、水合作用、表面活性剂作用、局部温热刺激作用和辛香走窜药物的促进作用。“膏中用药，必得通经走络、开窍透骨、拔毒外出之品为引”敷贴所用药物大多对皮肤有刺激，作用机制在于使皮下微血管扩张充血，加速血流提高药物的透皮能力，清代医家张璐首创将白芥子用于敷贴，此法一直沿用至今。

4 温经汤的选用思路

温经汤出自张仲景的《金匮要略》，以吴茱萸、桂枝为君，当归、川芎、芍药、丹皮为臣，阿胶、麦冬、人参、半夏、生姜为使，在配伍甘草调和诸药，主治妇人冲任虚寒，瘀血阻滞证。长江三角洲及中部地区冬季寒冷潮湿，使得生活在此区域的女性体质大多偏寒，“血得温则行，得寒则凝”气血运行不畅瘀于胞宫，则在经期常感小腹疼痛，而温经汤功效正以温经化瘀为主。

5 穴位配伍思路

气海穴与关元穴位于任脉之上，《素问.骨空论》：“任脉为病，男子内结、七疝，女子带下、瘕聚。”表明女子痛经，月经不调属任脉病候，寒凝血瘀型痛经的病机是冲任脉“寒”与“虚”的结合，气虚则对于血的温煦、推动作用不足形成瘀血，而“瘀血不去，新血不生”，血不足则无法濡养胞宫与充盈冲任。关元穴与气海穴均为强壮保健的要穴，古籍中说关元为“女子蓄血之处”更是任脉与足三阴经交会穴，气海可“治脏气虚惫，真气不足”。从近治角度看，这两个穴位所在内部即为子宫，药物成分入微循环后能更快的作用于相应脏器。三阴交属脾经，被称为“妇科主穴”，因是足太阴、少阴与厥阴经的交汇出而得名，《备急千金要方》记载此穴可治“女子漏下赤白及血”。刘群[4]等选取患者关元、三阴交进行温和灸，治疗三个月后通过三维多普勒超声检查发现患者的子宫微循环状态有所改善，子宫血流速度加快，阻力降低，痛经症状明显减少。

6 小 结

传统医学认为痛经的发生与经期前后冲任脉的气血变化有关，导致“不通则痛”与“不荣则痛”。温经敷贴在温经汤的基础上进行了加减，保留了吴茱萸，取其辛热且入肝肾走冲任，桂枝能入血分温通血脉，当归、川芎、芍药活血化瘀止痛，半夏生姜辛温行散。去除了阿胶，人参等药，加入蒲黄活血止痛，白芥子与吴茱萸、生姜一起对皮肤进行刺激，以求加强表皮对药物的吸收。在对100名患有寒凝血瘀型原发性痛经的女大学生使用温经敷贴后发现，有效率为82%，其中无一人出现不良反应。中医对于治疗寒凝血瘀型痛经的方法很多，但是穴位敷贴更安全方便，更符合现代年轻人的快节奏生活。经调查，我国约有33.1%的女性正遭受痛经的折磨，其中53.2%为原发性，因此研究痛经的治疗是前景广阔的。但查阅众多文献发现，极大多数是关于临床治疗，而穴位敷贴具体怎样作用于患者机体，其机制尚未明确，望今后能有所研究。