基于“形神合一”思想浅析行为放松疗法对慢性妇科疼痛的应用

刘丽娜，楚 鑫*

（成都中医药大学附属医院，1.妇科；2.护理部，四川 成都 610072）

慢性妇科疼痛，或称为慢性盆腔痛（chronicpelvicpain,CPP），指患者病情超过半年，发病时可导致女性间歇性或持续性下腹部疼痛，严重程度足以影响患者的生活质量。研究表明CPP占妇科门诊患者的10%、腹腔镜检查的40%。由于CPP对妇女的损害作用，对其病因的认识显得非常重要。患者的生活被疼痛所支配，而这种疼痛既难以进行病因治疗，又没有有效的对症疗法。患者在日常生活中既难以担负母亲的责任，又难以尽到妻子性伴侣的义务，同时工作能力也受到明显影响。长期以来CPP被认为是一种没有明确诊断的疾病，而在治疗方面也没有什么进展。该病发生趋向于育龄妇女（平均30岁），但是与经产状况，种族及婚姻状况无关。这类情绪异常妇女发生率较高，从感觉倦怠、抑郁和慢性焦虑到丧失社会和物质追求的乐趣，生活质量受到严重影响，由此制定因人因时制宜的综合护理干预方案在CPP的疼痛评估、疼痛管理中可发挥重要的作用，现论述如下。

1 CPP的病种、病位及情志

（1）从生理解剖学认识，盆腔器官受交感和副交感神经的双重支配。发生在任何盆腔脏器的疼痛都可在被相同脊髓节段的躯体传入神经支配的皮肤区感觉到，此类疼痛被称为“牵涉痛”。例如，子宫及子宫颈部痛可以牵涉到下腹部胸12神经所支配的腹壁，由于其受双重支配，所发生的疼痛也可以牵涉到骶骨背侧皮肤。盆腔静脉缺乏瓣膜，直立位时会由于重力的作用而增高静脉内压力，妨碍盆腔内血液回流。

①子宫内膜异位症最典型情况为子宫内膜长在宫腔外。最常见位置为盆腔内，但也可发生在腹部瘢痕甚至肺部。其疼痛可表现为痛经、性交困难、直肠痛，有时表现为持续性盆腔钝痛。有学者曾用多种机制解释子宫内膜异位症疼痛的原因，经血逆流经输卵管进入盆腔被认为是可能原因之一，但是在经期行腹腔镜绝育的妇女中发现，许多从来没有自述盆腔疼痛的妇女，存在经血逆流。盆腔脏器活动能力降低也被认为是引起疼痛的可能原因之一。

②痛经指围月经期下腹部疼痛，可表现为绞痛，程度变化显著，以持续性钝痛最为常见。有研究概括了几种与痛经有关的社会心理学和生物学因素，痛经有家族性，患者的母亲常有相同病史，与患者初潮较早和经量过多呈正相关。与缺乏相关知识的女性，有关精神因素对痛经的发生起重要作用。

③盆腔炎是一种由逆行感染引起的生殖系统传染病，发病时会导致腹部疼痛、腰骶部坠痛、月经来潮疼痛会更加明显。慢性盆腔炎性疾病继发于急性盆腔感染而引起长久的组织损伤，如输卵管、卵巢、附件组织等。

④粘连粘连也可引起CPP。感染造成的盆腔粘连是临床常见情况，其原因可能与手术、盆腔炎症及子宫内膜异位症等有关。

⑤盆腔静脉淤血综合征是CPP的重要原因之一。盆腔静脉扩张引起盆腔痛的可能性是不容忽视的，当充血严重到一定程度时就可能引起疼痛，长时间站立、行走、举重物、弯腰、精神紧张的妇女盆腔充血增高就可能诱发或加重疼痛。

（2）对疼痛的恐惧是本病的特点，严重降低了患者生活质量。护理人员应该采取准确和合理的评估及干预措施，在治疗过程中要增加患者对疼痛缓解的信心。通过心理治疗、精神、药物及手术等方法进行改善病患疼痛感。

①悲观焦虑：患者病情反复，家庭角色的责任难以承担，治疗收效甚微，往往会情绪失落，对什么都不感兴趣，以自我为中心，对自己的病况守口如瓶。

②抑郁恐惧：因患者在对治疗的方法和过程不了解，会对预后很担心，从而产生焦虑和恐惧，表现为紧张和恐惧。

2 CPP的病因、病机

2.1 病因

中医认为，引起疼痛的原因很多，如邪气外侵，内伤七情、饮食不当、疲劳内伤等。汉代张仲景在《金匮要略》中指出，疾病发生有三个途径，它说：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室……。以此详之，病由都尽。”宋代陈无择又引伸《金匮要略》“千般疢难，不越三条”之意，提出了“三因学说”，他说：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，……为不内外因。”即六淫邪气侵袭为外因，情志所伤为内因，而饮食劳倦……等则为不内外因。人的情感活动与脏腑关系密切。《素问.阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。由此可见，情感活动必须以五脏的本质为基础。又说“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。”当某种情绪过甚而致病时，可以用另一种“相胜”的情志来“转移”“制约”或“平衡”它，从而使过度的情绪得以调和。

2.2 病机

早在《素问.阴阳应象大论》中就讨论过“气伤痛”的相关内容。张子和在《儒门事亲》中明确指出：“诸痛皆因于气”，说明疼痛是由脏腑、经络、脏腑等重要器官的紊乱或损伤引起的。气与神相随，气伤则神应而痛，所以痛本神病。《素问.举痛论》指出：怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。当突然剧烈或持续的疼痛作用于人体时，会导致情绪变化异常，能扰乱气机的运转，损害五脏之精，导致脏腑阴阳气血失调。《灵枢.本神》所谓“心气虚则悲，实则笑不休”、“肝气虚则恐，实则怒”。五脏精气、阴阳气血盛衰变化，亦可产生异常的情志反映。所以“形神合一”又体现了整体性，故《素问.灵兰秘典论》说：“凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”可见其病机总结为“不通则痛”与“不荣则痛”两大方面。

3 痛与心神相关

病人感到的疼痛越多，生活质量就越差，并伴有抑郁、失眠、易怒和工作能力丧失等症状。当面对疼痛时，他通常在生物学或医学层面理解疼痛。在这一层面上，患者最重要的目标是尽快治愈疼痛。国外最早提出心理疗法CPP的文章之一出自（1977）Beard及其同事，文中提出放松训练对一些妇女有较好疗效，但对疗效没有正规评定而使其结论受到限制。到（1986）Pearce将心理紧张分析与疼痛分析和最小干预对照组进行比较。分到紧张分析组的妇女接受某种形式的认知与行为紧张的处置和放松训练。劝阻不要讨论疼痛而将重点放在辨别当前除疼痛外所忧虑和关心的问题上。治疗从半结构性访问开始，以评定诸如金钱、婚姻、住房等潜在的紧张因素，确认出问题的范围。并要求患者记录自己每天所主要关心的问题。治疗者贯穿始终的目的在于确定患者用于对已知的紧张性刺激源的反应所采取的认知策略，同时讨论其他可选择的反应方式。对于紧张状态笔者提倡采用雅可布松行为放松疗法（Jacobson，E）。一个人的情志反应包含“躯体”与“情绪”两部分，在中医学里属于“形神”的范畴。形，指肌肉、血脉、筋骨、脏腑等组织器官。神，指情志、意识、思维为特点的心理活动现象。形式与精神的统一，是指在人的生命中，形式与精神是一个统一的、不可分割的整体。它们相互依存，相互影响。神是从形体中诞生的，它依赖于形体的存在。形式是神的基础，神是形式的主。Jacobson行为放松疗法其核心的理论认为放松所导致的心理改变的维持对应激所引起的心理改变是一种对抗力量，有意识地控制使肌肉放松，同时间接地松弛紧张情绪，从而达到心理轻松的状态。《素问.至真要大论》中“病机十九条”指出：“诸痛痒疮，皆属于心”，这种疼痛的“感觉”和“情绪”上的感受在中医学里属于“心神”的范畴，临床实践表明，放松可以抑制焦虑，副交感支配可阻断交感支配；《素问.气穴论篇第五十八》：“脉满起斜出尻，脉络胸胁，支心贯膈，……下肩交十椎下。”此处的脉为经络，传递疼痛信息的通道，疼痛既为神病，疼痛的传递就是神的传递，在脏为脏气传递，脉气传递；在经络，为经气传递；在三焦，为卫气传递。所以，脊椎、经脉、经络、三焦是疼痛传递的通道。从中医学讲，当阻断引发疼痛的部位与心神的联系时，疼痛的感觉就会消失。《素问.移精变气论》说：“古之治病，惟其移精变气可祝由而已。”可知人的行为受信念、兴趣、态度等认知因素支配。通过反复的行为放松训练，把一个可引起焦虑的刺激暴露在处于全身松弛状态下的患者面前，使该刺激逐渐失去了引起焦虑的作用，进而调整平衡阴阳，从而缓解患者疼痛的症状，降低其抑郁情绪。

4 讨 论

综上所述，偏激的情志活动与脏腑的伤损存在着某种特定的相关性。在心理学层面上，疼痛不但是神经回路和中枢神经之间的生化过程，其机制较为复杂，与认知、情感、意志、文化等诸多因素有关。妇科患者与其他患者不同多具有敏感而细腻的性格特点，对疼痛的刺激极为敏感极易产生焦虑抑郁等不良情绪，对疾病预后情况的不良猜测从而降低治疗依从性影响患者身体康复。在“形神合一”的中医思想基础上，将Jacobson行为放松疗法运用其中能减弱患者对引起焦虑刺激的敏感性，鼓励患者去认识疾病的本身，过度的恐惧就会相互抑制。再则结合情志相胜疗法对情绪、认知过程的研究深入挖掘其蕴涵的中医思想，对现代护理发展具有重要的启发意义。