宫腔粘连的治疗进展

冯 琴，艾 瑛*

（云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）妇产科，云南 昆明 650032）

宫腔粘连(Intrauterine adhesions，IUA)是由于感染、人流术等宫腔操作导致子宫内膜损伤，内膜纤维化，子宫壁相互粘连，宫腔容积缩小的一种病理状态。随着年轻女性人流、药流等宫腔操作增多，以及宫腔镜手术的普及，宫腔粘连患病率有上升的趋势[1-2]，已成为妇科常见病之一。

宫腔粘连的治疗包括手术治疗、促进子宫内膜再生治疗、预防再次粘连发生、术后随访及指导受孕。迄今为止，尚无治疗宫腔粘连的理想方案，轻、中度患者通过以上治疗可达一定疗效，但重度粘连复发率可高达60%[2-5]。

1 IUA的手术治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术（Transcervical resection of adhesions，TCRA）目前已成为宫腔粘连最主要的治疗方法，避免了既往治疗性刮宫的盲目性和不彻底。TCRA手术方式主要有机械性宫腔镜手术和能源性宫腔镜手术。机械性手术是在宫腔镜直视下用分离剪钝性或锐性分离粘连，对子宫内膜损伤较小或者基本无损伤，减少创面渗出，不易形成瘢痕组织，有利于后期子宫内膜的生长，其缺点是止血困难，主要适用于轻度粘连。能源性手术是在宫腔镜直视下用能源系统如单极电极、双极电极、激光分离宫腔粘连，止血效果好、手术时间短，对中、重度粘连分离效果较好，但其能源或热量对周围正常子宫内膜组织有一定的损伤性，较易形成瘢痕[1,5]。且重度宫腔粘连术后再次粘连的可能性较大，需在术后联合药物如雌激素或宫腔放置球囊、宫腔注入防粘连液或胶防止再次粘连形成。另外，加强术前术后护理，严防术后并发症的发生，是宫腔粘连手术成功的重要保障。

2 促进子宫内膜再生治疗

2.1 雌激素治疗

药物促进子宫内膜再生是防治宫腔粘连复发的主要方法。一般TCRA术后都推荐使用大剂量的雌激素以促进子宫内膜修复，以达到防止粘连复发的作用[6-8]，但对理想的雌激素剂量或疗程尚无统一意见。雌激素也可作为IUA术前预处理，可促使子宫内膜增生、粘连带软化，利于手术操作及减少术后再次粘连的发生。在其他的宫腔操作，如人流术后运用雌激素（戊酸雌二醇）与醋酸甲羟孕酮联合治疗，可促进患者子宫内膜修复,改善患者的子宫环境，能有效预防宫腔粘连的发生，具有一定的临床使用价值[9-10]。

2.2 干细胞移植

近年来，国内外学者相继用不同的研究方法证实了子宫内膜基底层可能存在子宫内膜干细胞，提出IUA与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关，认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞，子宫内膜创伤和感染时内膜基底层损伤可能使此处的子宫内膜干细胞数量减少甚至缺失、功能受损，使子宫内膜再生修复与增生困难，导致内膜瘢痕性修复，最终引起IUA[11-14]。利用干细胞修复受损的子宫内膜、恢复其正常组织结构与功能成为了治疗宫腔粘连的新思路，此法将从根本上为治疗IUA带来新的希望[15,16]。但由于当前人骨髓干细胞来源有限，且存在病毒感染率较高、细胞增殖分化潜能随年龄的增大而下降，且穿刺取材是一个侵袭性、有创伤、易污染的操作，从而限制其广泛应用于临床。

3 预防粘连材料的使用

3.1 羊膜

羊膜制品可通过机械屏障作用和多种生物活性作用达到预防粘连复发的目的。羊膜制品可表达多种生长因子，抑制宫腔局部的炎症反应，抑制子宫内膜纤维化，促使新生血管形成。其应用于重度宫腔粘连手术后的创面，能适当改善月经量，降低术后粘连复发率[17-19]。但单纯移植羊膜也难以使创面完全恢复，而且存在交叉感染的风险。

3.2 透明质酸钠

透明质酸钠除物理屏障作用外，还有止血、抑菌、抗炎、促进创面愈合、调节渗透压、润滑等作用，用于IUA术后宫腔创面可以预防和减少手术后粘连复发，值得推广[20-21]。有研究发现，在使用透明质酸钠后联合使用大量雌激素和小剂量阿司匹林可明显改善子宫的血液循环、子宫内膜形态，有助于子宫内膜的生长，可增加子宫内膜厚度，提高妊娠率[22-23]。但透明质酸钠凝胶具有流动性，体内降解吸收快，不能在粘连形成的关键过程中防止粘连发生。

3.3 其他屏障方法

宫内放置节育器、囊导尿管、透明质酸钠膜贴置于宫腔内等都有防止宫腔粘连复发的作用。Salma等[24]认为宫内节育器联合透明质酸钠、雌激素、球囊导管和羊膜腔移植，可获得最有效的预防效果。

4 术后随访及指导受孕

IUA的患者在术后应定期行宫腔镜复查以便了解宫腔恢复情况，同时还可及时发现新发粘连带并尽早分离。直接用宫腔镜微型剪钝性或锐性分离粘连，避免或减少能量器械对内膜的热辐射损害，同时也能降低重复行宫腔镜手术的概率，有效的改善了IUA的预后[25]。Ludwin等[26]认为三维超声可以很好地评估宫腔镜术后子宫腔形态、宫腔粘连等状况，并且能给出是否需要再次宫腔镜治疗的建议，这也为术后复查提供了一项新的检查方法。IUA患者术后妊娠率随时间的延长而降低，大部分患者于术后半年内到1年内妊娠几率较大，患者应于治疗后积极争取尽早妊娠。鉴于IUA多发生于人工流产及多次宫腔操作之后，且目前IUA特别是重度IUA的治疗方法有限，因此做好避孕措施，减少人工流产，减少宫腔操作可以显著减少IUA的发病率。总之，临床上应以预防为主，治疗为辅，从根本上指导患者防止IUA的发生。